周駿　梁朝朝　邰勝　楊誠　施浩強(qiáng)　郝宗耀

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 230022 合肥

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，泌尿外科的開放手術(shù)已經(jīng)逐步被腔鏡取代，尤其是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的引入，使我國的腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展又上了一個新的臺階。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高清立體的手術(shù)視野和極其靈活的機(jī)械臂，十分有利于一些復(fù)雜手術(shù)的開展，如腎部分切除術(shù)、下腔靜脈取瘤栓術(shù)等，尤其是第二代Si系統(tǒng)將一些先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)整合到一起，如術(shù)中超聲的使用，滿足了一些復(fù)雜手術(shù)的特殊需要。我院自2014年9月引入Si型達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，利用其配置的BK公司8826型腹腔鏡超聲探頭，完成了18例疑難復(fù)雜手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

收集2014年9月～2017年9月我院行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合使用腹腔鏡超聲(Robot-assisted laparoscopicultrasound, RLUS)手術(shù)的18例患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為需要術(shù)中應(yīng)用超聲的內(nèi)生性腫瘤患者、腎癌合并腔靜脈瘤栓的患者和UPJO合并腎結(jié)石的患者。

內(nèi)生性腎腫瘤13例，男8例，女5例，年齡42～75歲，平均63歲。腫瘤位于左側(cè)6例，右側(cè)7例，直徑1.5～3.0 cm，平均2.0 cm ，所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT或MRI 臨床確診，其中9例行CTA，1例行MRA。6例合并高血壓，2例合并糖尿病，術(shù)前血生化檢查，1例腎功能為148 mmol/L，輕度異常。所有患者經(jīng)術(shù)前檢查，均排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

腎癌合并腔靜脈瘤栓1例，男，49歲。右側(cè)，腫瘤直徑8.0 cm，腔靜脈瘤栓梅約分級為Ⅰ級，術(shù)前行CTA臨床確診，明確腔靜脈瘤栓的長度，并排除淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血生化檢查未見異常。

UPJO合并腎結(jié)石4例，男3例，女1例，年齡18～56歲，平均42歲，左側(cè)2例，右側(cè)2例，術(shù)前均行IVP、CT平掃及逆行造影確診。

1.2　手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管+全身麻醉，Si型達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡手術(shù)。13例內(nèi)生性腎腫瘤患者行RLUS定位機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)；1例腎癌合并腔靜脈瘤栓，行RLUS定位機(jī)器人輔助腹腔鏡腎癌根治+下腔靜脈取瘤栓術(shù)；4例腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結(jié)石患者，行RLUS定位機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形+輸尿管軟鏡取石術(shù)。

RLUS定位機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)，患者取健側(cè)臥位，腰腹聯(lián)合途徑[1]，首先游離出腎動脈并暴露腎實(shí)質(zhì)表面，通過RLUS對腫瘤進(jìn)行定位(圖1)，確定腫瘤的邊界后，再分別向外0.5 cm處用電剪做一標(biāo)志，然后阻斷腎動脈，沿標(biāo)志處切除腫瘤及周圍0.5 cm左右正常腎組織，保證腫瘤包膜完整，用V-LOC倒刺縫線雙層縫合腎創(chuàng)面，如有集合系統(tǒng)損傷，需一并修補(bǔ)；RLUS定位機(jī)器人輔助腹腔鏡腎癌根治+下腔靜脈切開取瘤栓術(shù)，患者取健側(cè)斜仰臥位，首先暴露下腔靜脈，于下腔靜脈左側(cè)分離并離斷右腎動脈，游離出雙側(cè)腎靜脈，離斷右精索靜脈、腰靜脈，RLUS判斷下腔靜脈內(nèi)瘤栓的近心段位置(圖2)，并明確有無血栓形成，依次阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)心端、雙側(cè)腎靜脈和下腔靜脈近心段，于瘤栓遠(yuǎn)端切開下腔靜脈，取出瘤栓，離斷右腎靜脈，完整切除右腎及腫瘤，最后縫合下腔靜脈；RLUS定位機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形+輸尿管軟鏡取石術(shù)，患者取健側(cè)斜仰臥位，首先分離出腎盂輸尿管連接部，切開腎盂，RLUS了解腎結(jié)石分別位于哪些腎盞，聯(lián)合輸尿管軟鏡，在RLUS指引下，分別進(jìn)入目標(biāo)盞，使用套石籃取出結(jié)石(圖3)，RLUS再次確認(rèn)無結(jié)石殘留，切除梗阻段，裁剪多余的腎盂，將輸尿管上段縱行切開后與剩余的腎盂斜行吻合并留置雙J管。

2　結(jié)果

18例患者均順利完成機(jī)器人輔助手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，無術(shù)中輸血病例。

圖1　RLUS對腫瘤進(jìn)行定位

圖2　RLUS判斷下腔靜脈內(nèi)瘤栓的位置

13例腎部分切除術(shù)患者手術(shù)時間為55～70 min，平均60 min，術(shù)中出血20～100 ml，平均35 ml，術(shù)后引流管放置3～4 d，術(shù)后住院時間5～8 d?；颊咝g(shù)后病理：12例為透明細(xì)胞癌，1例為乳頭狀細(xì)胞癌，切緣均為陰性，術(shù)后隨訪3～35個月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。1例行右腎癌根治+下腔靜脈切開取瘤栓術(shù)患者手術(shù)時間135 min，術(shù)中出血110 ml，術(shù)后3 d拔除引流管，術(shù)后住院時間為8 d?；颊咝g(shù)后病理為右腎透明細(xì)胞癌，靜脈內(nèi)瘤栓形成 ，術(shù)后隨訪3個月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。4例腎盂輸尿管離斷成形+輸尿管軟鏡取石術(shù)患者手術(shù)時間95～135 min，平均110 min，術(shù)后引流管留置3～4 d，導(dǎo)尿管留置6～7 d，術(shù)后住院時間5～8 d。患者術(shù)后2個月拔除雙J管，術(shù)后3個月行B超檢查示積水均較術(shù)前明顯緩解，2例行IVU檢查，患側(cè)輸尿管全程顯影。

圖3　套石籃套取出結(jié)石

3　討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步取代了泌尿外科大多數(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)，包括許多復(fù)雜性手術(shù)，例如腎部分切除術(shù)、下腔靜脈瘤栓取出術(shù)、腎盂輸尿管離斷成形術(shù)等都可通過腹腔鏡完成，并且成為推薦的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是，腹腔鏡手術(shù)存在一些缺點(diǎn)，如缺乏直接觸覺反饋，術(shù)者的手不能直接與器官接觸，因而一些特殊的情況會使手術(shù)比較困難，如完全內(nèi)生性腎腫瘤的位置和切除范圍的確定，下腔靜脈瘤栓范圍的確認(rèn)，腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結(jié)石的患者，術(shù)中結(jié)石的取出等，通過傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)完成均有一定難度，因此，為了滿足術(shù)中對目標(biāo)物的準(zhǔn)確定位，術(shù)中超聲被越來越多地應(yīng)用到腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中。

腹腔鏡超聲[2](laparoscopic ultrasound, LUS)即是術(shù)中超聲與腹腔鏡相結(jié)合的技術(shù)，直接掃描病變部位，縮短了超聲傳感器與器官接觸的距離，并且可以產(chǎn)生實(shí)時動態(tài)監(jiān)測的效果。目前，腹腔鏡超聲在外科領(lǐng)域已經(jīng)獲得廣泛的應(yīng)用，除了泌尿外科以外，還被應(yīng)用在膽總管結(jié)石探查、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除等腹腔鏡手術(shù)方面[3， 4]，獲得了減小創(chuàng)傷、準(zhǔn)確定位的效果。而在泌尿外科領(lǐng)域，腹腔鏡超聲在腎部分切除術(shù)中應(yīng)用最為廣泛，主要針對內(nèi)生性和腎門部腎腫瘤的切除[5]。對于腹腔鏡手術(shù)超聲的應(yīng)用價值，有學(xué)者通過對外科醫(yī)生關(guān)于腹腔鏡手術(shù)中超聲應(yīng)用的問卷調(diào)查，認(rèn)為大多數(shù)外科醫(yī)生都認(rèn)同超聲在腹腔鏡手術(shù)中的作用，手術(shù)者可以通過術(shù)中超聲了解臟器更多的信息，如血管的走向、腫瘤的邊界等，可以增加腹腔鏡腫瘤切除手術(shù)的安全性[6]。

在術(shù)中超聲應(yīng)用的早期，尚缺乏專門的腹腔鏡超聲探頭，因此制約了其在腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用。目前，我們常用的超聲探頭包括線形掃描和凸陣掃描傳感器探頭兩種，由于腹腔鏡手術(shù)中穿刺器的限制，我們在臨床工作中多采用線性傳感器探頭，方便從穿刺器進(jìn)入體內(nèi)，Si達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)配置的即為8826型線性傳感器探頭，并且在探頭的背側(cè)專門設(shè)計了方便機(jī)器人機(jī)械臂的強(qiáng)力抓鉗鉗夾的構(gòu)件，探頭沒有手柄完全由線纜連接，以方便探頭在體內(nèi)靈活地操作(圖4)。

圖4　BK公司8826型腹腔鏡超聲探頭

傳統(tǒng)的腹腔鏡超聲使用時由于超聲圖像和手術(shù)圖像顯示在不同顯示屏上，手術(shù)者雖然可以操作探頭，但無法同時兼顧到兩組圖像，存在滯后的現(xiàn)象，給手術(shù)的準(zhǔn)確定位帶來一定困難。而Si達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)將術(shù)中超聲圖像與手術(shù)圖像整合到一起，形成所謂“畫中畫”的效果(如圖1、2、3)，使以上的情況得到了改觀。手術(shù)者在醫(yī)生操作臺通過機(jī)械臂操作術(shù)中超聲探頭，可同時觀察顯示在顯示屏上的術(shù)中影像和超聲圖像，并能根據(jù)超聲圖像來實(shí)時調(diào)整探頭位置。

我科利用Si達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的RLUS完成一系列需要術(shù)中準(zhǔn)確定位的復(fù)雜手術(shù)，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

3.1　RLUS實(shí)時監(jiān)測的腎部分切除術(shù)

內(nèi)生性腎腫瘤是指腫瘤完全為腎實(shí)質(zhì)包裹，在腎表面無法肉眼看到或摸到。這類腫瘤的特點(diǎn)是位置深，通常鄰近腎竇或集合系統(tǒng)，部分靠近腎門部，毗鄰較大的腎血管，因此定位困難，切除時容易切緣陽性，并損傷集合系統(tǒng)或大血管，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。早在1991年，Assimos 等[7]就報道了術(shù)中超聲定位開放腎部分切除術(shù)治療內(nèi)生性腎腫瘤的方法，并獲得了和根治手術(shù)一樣的效果。在腹腔鏡腎部分切除術(shù)逐步取代開放手術(shù)后，早期由于缺乏合適的腹腔鏡術(shù)中超聲探頭，增加了腹腔鏡內(nèi)生性腫瘤腎部分切除術(shù)的難度。隨著不同類型的腹腔鏡專用超聲探頭的出現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)中超聲實(shí)時監(jiān)測的腎部分切除術(shù)成為治療內(nèi)生性腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8, 9]。而機(jī)器人手術(shù)中，由于靈活的機(jī)械臂可以使分離切割更加準(zhǔn)確徹底，縫合操作更為簡單精確，因而可以使腎部分切除術(shù)達(dá)到最佳效果[10]。尤其是針對傳統(tǒng)腹腔鏡中LUS的不便，Si型達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)中RLUS的“畫中畫”效果實(shí)現(xiàn)了真正的超聲實(shí)時監(jiān)測(圖1)，手術(shù)者可以同時操作超聲探頭和觀察超聲圖像，達(dá)到準(zhǔn)確定位的目的，在切除腫瘤可以準(zhǔn)確的把握腫瘤的界限，減少切緣陽性的發(fā)生[11]。而本資料中的13例內(nèi)生性腎腫瘤，均通過RLUS定位后，行腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)切緣均為陰性，達(dá)到準(zhǔn)確定位、縮短熱缺血時間的目的。

3.2　RLUS判斷下腔靜脈瘤栓范圍

腎癌合并下腔靜脈瘤栓是T3期的晚期腎癌，曾經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)的禁區(qū)，隨著達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，機(jī)器人輔助腹腔鏡下下腔靜脈瘤栓取出術(shù)也越來越成熟[12]，0～Ⅱ級(梅約五級分類法)的瘤栓都可通過機(jī)器人完成，但是術(shù)中對瘤栓侵犯下腔靜脈的準(zhǔn)確范圍以及有無靜脈血栓形成(有部分病例可能會在完成影像學(xué)檢查后，待手術(shù)前在瘤栓的近心端形成靜脈血栓)無法通過機(jī)械臂的觸碰來判斷，因此，利用RLUS來準(zhǔn)確判斷下腔靜脈阻斷的范圍(圖2)，對手術(shù)的安全進(jìn)行十分重要。本資料中1例下腔靜脈瘤栓患者為Ⅰ級瘤栓，通過RLUS定位后，排除了靜脈血栓形成的可能，并確定了阻斷的范圍，順利切除腫瘤，取出瘤栓，手術(shù)順利完成。

3.3　RULS聯(lián)合輸尿管軟鏡的機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形+取石術(shù)

腎盂輸尿管離斷成形術(shù)是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)憑借其縫合的優(yōu)勢[13]，可以完全將開放手術(shù)中的腎盂輸尿管離斷成形術(shù)復(fù)制到腹腔鏡手術(shù)中，有望取代開放手術(shù)成為新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[14]。UPJO導(dǎo)致的腎積水往往會合并繼發(fā)性腎結(jié)石，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由于使用的是直柄器械末端無法彎曲，故難以完成腎盞內(nèi)的取石。國內(nèi)有學(xué)者嘗試通過LUS術(shù)中定位行腹腔鏡腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，并取得成功，但手術(shù)創(chuàng)傷較大[15]。我們在機(jī)器人輔助腹腔鏡UPJ離斷成形術(shù)中，通過RULS準(zhǔn)確定位，首先了解結(jié)石位于哪個盞，再聯(lián)合輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盞取石(圖4)，取石完成后，還可通過RULS判斷是否取凈，真正達(dá)到“微創(chuàng)治療，有的放矢，取石務(wù)凈”的效果，4例手術(shù)均獲成功。

因此，通過以上手術(shù)的嘗試與實(shí)踐，在達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)中，通過術(shù)中與腹腔鏡超聲的整合，可以達(dá)到手術(shù)影像與超聲圖像同步的效果，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，能夠完成一些復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)，并取得良好的效果。

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