濮芷怡　艾炳蔚　高潤

腦卒中是具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的嚴(yán)重疾病[1]。我國是腦卒中高發(fā)的國家之一，約50%～70%的存活者遺留有不同程度的殘疾，約80%的患者主要表現(xiàn)為步行能力受損[2]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。但在臨床治療過程中，踝關(guān)節(jié)等遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)往往被忽視或延擱，導(dǎo)致患者下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步惡化[3]。研究表明，對(duì)踝關(guān)節(jié)介入治療的時(shí)機(jī)與療效呈正比。因此，研究卒中后踝關(guān)節(jié)背屈功能，對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)的恢復(fù)有著重要的指導(dǎo)作用。長期臨床實(shí)踐表明，針刺可有效改善卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙[4]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為“經(jīng)脈所過，主治所及”，所以常于患側(cè)取穴，少用健側(cè)穴位。巨刺法是傳統(tǒng)針刺手法之一，通過刺激健側(cè)肢體的腧穴，將沖動(dòng)傳遞至脊髓及腦等中樞平面，實(shí)現(xiàn)對(duì)受損大腦的調(diào)節(jié)及功能重構(gòu)作用，促使偏側(cè)肢體的功能恢復(fù)正常。本文利用簡化Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)量表（Fugl-Meyer assessment,FMA）及表面肌電圖（surface electromyography,SEMG）評(píng)價(jià)巨刺法治療卒中后踝背屈功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2017年8月至12月南京市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科及中醫(yī)科的住院患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦血管疾病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）首次發(fā)病或完全康復(fù)后卒中，病程≤3個(gè)月；（3）年齡40～75歲；（4）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)踝背屈障礙者。（5）生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清醒且神經(jīng)癥狀不再加重48h后，神經(jīng)功能缺損評(píng)分在10～40分；（6）自愿參加并堅(jiān)持本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卒中后無遺留偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者；（2）年齡超過75歲；（3）有明顯的認(rèn)知功能障礙；（4）有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，嚴(yán)重精神障礙，心、肝、腎等功能不全，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂者，嚴(yán)重肺部感染或褥瘡感染等；（5）既往有其他神經(jīng)肌肉疾病及類風(fēng)濕、骨折、外傷等嚴(yán)重影響肢體功能的疾?。唬?）既往有腦卒中病史并遺有肌張力增高；（7）無法按研究方法完成觀察記錄的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各35例。治療組男22例，女13例；年齡14～75（59.94±9.41）歲；病程15～78（43.40±18.15）d；偏癱側(cè)左14例，右21例；腦梗死26例，腦出血9例。對(duì)照組男26例，女9例；年齡40～75（61.54±10.76）歲；病程16～86（49.63±18.55）d；偏癱側(cè)左12例，右23例；腦梗死25例，腦出血10例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側(cè)、病變性質(zhì)等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均予常規(guī)的內(nèi)科治療及康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)科治療包括抗凝、降纖維、腦保護(hù)、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、控制血壓及血糖、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等。偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練包括：（1）脛前肌力量的訓(xùn)練：針對(duì)性訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸和外翻動(dòng)作；（2）做踝關(guān)節(jié)背屈動(dòng)作鍛煉小腿三頭肌；（3）可下床活動(dòng)患者站楔形板，楔形板的坡度根據(jù)攣縮程度調(diào)節(jié)；（4）日常生活能力、平衡功能及步行功能的訓(xùn)練。治療組在內(nèi)科治療及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上先后予健、患側(cè)肢體針刺治療，選穴：百會(huì)、足三里、陽陵泉、三陰交、太溪、照海、解溪、太沖，每次3～5穴。配穴：肝陽暴亢加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)加內(nèi)庭、豐??；氣虛血瘀加氣海、血海；陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、風(fēng)池?？谘弁嵝奔宇a車、地倉；上肢不遂加肩髃、曲池、手三里、合谷。操作：選患者取仰臥位，局部碘伏消毒后，常規(guī)進(jìn)針，得氣者有酸、麻、脹、痛的針感，不得氣者行提插捻轉(zhuǎn)手法促使得氣，以患者耐受為度，留針30 min，1次/d，每周連續(xù)治療5d，休息2d，連續(xù)治療4周。對(duì)照組僅予患側(cè)肢體針刺治療，內(nèi)科、康復(fù)治療、選穴與療程均與治療組相同。

1.2.2表面肌電圖信號(hào)的采集與分析采用加拿大Thought technology Ltd公司生產(chǎn)的SA7550型十通道表面肌電分析系統(tǒng)（FlexComp Infiniti System）。測試方法：患者取仰臥位，被測下肢固定于膝關(guān)節(jié)屈曲50°，踝關(guān)節(jié)中立位0°。測試前用細(xì)砂紙祛除皮屑，再用75%的酒精祛除皮脂。囑患者完成提踵動(dòng)作，確定腓腸肌肌腹，結(jié)合肌肉體表定位方法于肌腹最豐滿處與肌纖維平行的方向上粘貼電極，且與肌纖維走向平行，以記號(hào)筆標(biāo)注，固定傳感器，以后每次測試均采用同一部位。患側(cè)無法完成提踵動(dòng)作時(shí)，可進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比，確定采樣肌采樣位置。腓腸肌外側(cè)頭體表定位：膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端中線旁開外側(cè)2cm，腘橫紋外側(cè)末端與外踝尖連線上三分點(diǎn)；腓腸肌內(nèi)側(cè)頭體表定位：膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端中線旁開內(nèi)側(cè)2cm，腘橫紋內(nèi)側(cè)末端與內(nèi)踝尖連線上三分點(diǎn)。測試前給予患者3～5min的訓(xùn)練，以幫助其熟悉測試過程。測試時(shí)先患側(cè)，后健側(cè)，每次每側(cè)肢體測3次，取最大值作分析。測試時(shí)囑患者用最大的力背屈踝關(guān)節(jié)（最大等長收縮），每次記錄踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的最大積分肌電值（integrated electromyography,iEMG）。

1.2.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用簡化FMA對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分。每一項(xiàng)分三級(jí)評(píng)定，0分：不能做某一動(dòng)作；1分：部分能做；2分：能充分完成?？傆?jì)34分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后簡化FMA評(píng)分比較見表1。

表1　兩組患者治療前后簡化FMA評(píng)分比較（分）

由表1可見，兩組患者治療前簡化FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組和對(duì)照組簡化FMA評(píng)分均較治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-16.595、-6.728，均P＜0.01），且治療組與對(duì)照組簡化FMA評(píng)分比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.849，P＜0.01）。

2.2兩組患者治療前后表面肌電iEMG值比較見表2、3。

表2　兩組患者治療前后仰臥位屈膝屈髖背屈踝時(shí)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭iEMG值比較（μ·Vs）

表3　兩組患者治療前后仰臥位屈膝屈髖背屈踝時(shí)腓腸肌外側(cè)頭iEMG值（μ·Vs）

由表2、3可見，治療前兩組患者腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭iEMG值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組健側(cè)iEMG值與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療組患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭iEMG值與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.981、4.585，均P＜0.01），對(duì)照組患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭iEMG值與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.220、2.734，均P＜0.05）；治療組與對(duì)照組治療后患側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭iEMG值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.372、-2.603，均P＜0.05）。

3　討論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國腦卒中年發(fā)病率約為200/10萬，50%～70%的患者遺留有不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，約33%～50%的患者在3個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)獨(dú)立行走，約有20%～40%的患者同時(shí)伴隨下肢伸肌痙攣[7]。踝關(guān)節(jié)是控制下肢運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)，患者踝關(guān)節(jié)的背屈功能受限，大大影響了患者步行、平衡能力。腦卒中急性、亞急性期過后，肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)較近端關(guān)節(jié)恢復(fù)更慢，愈后更差，往往成為制約患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要因素。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，卒中后上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，低位原始反射釋放，誘發(fā)小腿三頭肌痙攣、肌張力異常增高，是導(dǎo)致踝背屈功能障礙的主要原因，因而了解小腿三頭肌的功能情況有利于臨床指導(dǎo)踝足關(guān)節(jié)的康復(fù)[8]。iEMG可以作為腦卒中患者電生理評(píng)價(jià)中量化、客觀的敏感指標(biāo)，可較好的反應(yīng)卒中后偏癱患者的下肢肌肉痙攣程度，已廣泛應(yīng)用于卒中后康復(fù)領(lǐng)域[9]。

目前針對(duì)踝關(guān)節(jié)功能障礙尚缺乏特異性的治療方法，臨床多采取康復(fù)運(yùn)動(dòng)、佩戴踝足矯正器、局部注射肉毒素、外科治療等，療效不一。其中，康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法是臨床最常用的方法之一，神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)等不僅注重對(duì)患側(cè)肢體的訓(xùn)練，同時(shí)兼顧對(duì)健側(cè)肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，前者主要是利用健側(cè)肌肉收縮產(chǎn)生隨意運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)患側(cè)癱瘓肌肉收縮，后者則是聯(lián)合反應(yīng)達(dá)到改善偏癱運(yùn)動(dòng)模式的目的，兩者都體現(xiàn)出在偏癱康復(fù)過程中健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)是十分必要的，可以促進(jìn)患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

卒中后踝背屈功能障礙屬中醫(yī)學(xué)中“拘攣”等范疇。發(fā)病多為中老年人，肝腎陰虛為本，卒中后氣、血、痰、瘀等病理因素阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)，陰陽失衡而致偏癱，治療主要從補(bǔ)氣活血、祛痰化瘀、調(diào)和陰陽入手。針灸療法一直是治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的有效手段，尤其是巨刺法在緩解中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)，改善踝背屈功能方面有良好的療效。

巨刺，又稱“互刺”，始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是機(jī)體一側(cè)有病在對(duì)側(cè)取穴進(jìn)行治療的一種取穴方法。《針灸甲乙經(jīng)》：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之?！泵鞔_提出應(yīng)用巨刺法治療卒中后偏癱。清代喻昌言認(rèn)為：“凡治一偏之病，法宜從陰引陽，從陽引陰。從左引右，從右引左?！闭f明治療偏癱當(dāng)左右同治，調(diào)和陰陽。巨刺法通過針刺健側(cè)腧穴激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)機(jī)體兩側(cè)的氣血流注，左右交灌，使患側(cè)肢體疼痛、痙攣、功能障礙康復(fù)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，又能避免直接針刺患肢造成的刺激痛、針刺后遺癥，符合中醫(yī)理論從整體論治的觀念。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，巨刺法對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是多層次的，其效應(yīng)的產(chǎn)生是各級(jí)中樞相互作用以及整合的結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，通過針刺刺激健側(cè)肢體腧穴，能夠誘發(fā)患側(cè)肢體的肌肉收縮，并持續(xù)保持在一定程度的興奮狀態(tài)，說明巨刺法可能是通過主動(dòng)性地運(yùn)用聯(lián)合反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)對(duì)患肢運(yùn)動(dòng)功能的改善[10]。本研究將巨刺法與常規(guī)針刺法相結(jié)合治療腦卒中后踝背屈功能障礙，利用巨刺法抑制和控制小腿三頭?。枘c肌為主）痙攣，為卒中后踝背屈功能障礙的治療提供了新的方法和思路。本研究中兩組患者的簡化FMA評(píng)分較治療前均有明顯改善，且治療組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種針刺方法均有效，巨刺法相較于常規(guī)針刺法，在改善下肢運(yùn)動(dòng)功能方面更具優(yōu)勢，這與古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。iEMG主要分析肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性，研究表明iEMG與肌張力呈正相關(guān)[12-13]。本研究結(jié)果顯示采用巨刺法對(duì)于降低小腿三頭?。枘c肌為主）的肌張力更具優(yōu)勢，且70例患者在治療過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明巨刺法是一種安全有效的治療方法，值得在臨床上進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

但本研究尚存在一些不足之處：（1）受實(shí)際研究條件限制，本研究因時(shí)間、成本及經(jīng)驗(yàn)有限，研究樣本量偏小，影響結(jié)論的代表性，且缺乏遠(yuǎn)期療效觀察，證據(jù)強(qiáng)度不夠；（2）表面肌電圖在測量過程中，肌電信號(hào)不可避免受到干擾，進(jìn)而影響數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性；（3）目前以針刺療法作為單一因素的研究較少，本研究采用多種復(fù)合療法進(jìn)行治療，不能完全排除受其他治療方法的影響，使論證強(qiáng)度受到影響。

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