王超超　林永強　趙潤英

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）現(xiàn)已成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，CKD在中國的患病率達10.8%，每百萬人口中每年有15.4人因CKD而進入到維持性血液透析（MHD）治療。終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者常并發(fā)嚴(yán)重的慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂，其中骨組織形態(tài)學(xué)改變稱為腎性骨病，如纖維性骨炎、骨軟化、骨質(zhì)疏松等[1]，與患者的致殘率、病死率密切相關(guān)[2]。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，透析齡的增加，ESRD患者生存期延長，骨質(zhì)疏松與骨折的發(fā)生率也隨之上升（46%～64%）[3]。骨密度即骨骼礦物質(zhì)密度，是反映骨骼強度的一個重要指標(biāo)，以T值表示。因此，監(jiān)測患者骨密度，及早發(fā)現(xiàn)骨量變化并采取干預(yù)治療意義重大。本研究旨在觀察MHD患者骨密度變化情況，分析骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2016年3月至2017年3月在本院行MHD的CKD患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時程6個月以上，每周透析3次，每次4h；2周內(nèi)干體重穩(wěn)定，透析過程順利；排除長期臥床者，合并肝膽系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、其它骨代謝相關(guān)疾病及使用鎮(zhèn)靜藥物、性激素等影響骨代謝的藥物者。其中男43例，女53例（已絕經(jīng)27例）；年齡30～88（58±11）歲；平均透析齡4.24年；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎44例（45.83%），糖尿病腎病28例（29.17%），高血壓性腎病7例（7.29%），多囊腎腎病5例（5.21%），梗阻性腎病1例（1.04%），狼瘡性腎病1例（1.04%），不明原因10例（10.42%）；服用活性維生素D68例（70.83%），鈣劑82例（85.42%），不含鈣磷結(jié)合劑12例（12.50%）。另擇同期本院健康體檢者90例作為對照，其中男41例，女49例（已絕經(jīng)25例），年齡23～80（55±10）歲。MHD患者與健康體檢者性別、年齡等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2骨密度檢查方法采用美國LUNAR公司生產(chǎn)的EXPERT-XL型雙能X線骨密度儀測定。T值＞-1為骨量正常，-2.5＜T值≤-1為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。

1.3觀察指標(biāo)（1）比較MHD患者與健康體檢者骨密度檢查結(jié)果；（2）比較不同臨床特征的MHD患者骨密度檢查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal-WallisH檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1MHD患者與健康體檢者骨密度檢查結(jié)果比較見表1。

表1　MHD患者與健康體檢者骨密度檢查結(jié)果比較

由表1可見，MHD患者骨密度低于健康體檢者（P＜0.05），骨質(zhì)疏松患病率高于健康體檢者（P＜0.05）。2.2不同臨床特征的MHD患者骨密度檢查結(jié)果比較見表2。

表2　不同臨床特征的MHD患者骨密度檢查結(jié)果比較

由表2可見，MHD患者中，女性患者骨密度低于男性（P＜0.05），骨質(zhì)疏松患病率高于男性（P＜0.05）；糖尿病腎病患者骨密度低于非糖尿病腎病患者（P＜0.05），骨質(zhì)疏松患病率高于非糖尿病腎病患者（P＜0.05）；不同透析齡、不同甲狀旁腺素水平的患者骨密度檢查結(jié)果比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

3　討論

腎性骨病是MHD患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，影響因素眾多[4]。雖然骨質(zhì)疏松不是腎性骨病的一種特殊類型，但腎性骨病引起的骨病變均可影響骨代謝，導(dǎo)致骨量減少，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[5]。其機制復(fù)雜，目前尚未完全明了[6]，可能與疾病本身、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良、骨代謝異常、酸中毒、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)。2016年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）關(guān)于慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診斷、評價、預(yù)防和治療的臨床實踐指南中指出，骨密度測定對于CKD的患者能夠獲益。骨質(zhì)疏松的主要發(fā)生機制為成骨細(xì)胞的骨形成作用與破骨細(xì)胞的骨吸收作用不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致骨吸收多于骨形成。相對普通人群而言，CKD 5期的MHD患者骨折風(fēng)險隨著透析時程的增加而增加，且發(fā)生骨折的年齡更年輕[7]。甲狀旁腺素是目前公認(rèn)的能反映骨轉(zhuǎn)化的重要臨床指標(biāo)之一，雙能X線骨密度測定是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。美國腎臟病數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)報告顯示，MHD患者髖部骨折發(fā)生率為13.9‰，是普通人群的17倍；髖部骨折風(fēng)險比普通人群高7.5～13.6倍；發(fā)生髖部骨折的MHD患者中1年病死率為64%，是普通人群的3倍[8]。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者骨密度低于健康體檢者，骨質(zhì)疏松患病率高于健康體檢者。MHD患者中，女性患者骨密度低于男性，骨質(zhì)疏松患病率高于男性；糖尿病腎病患者骨密度低于非糖尿病腎病患者，骨質(zhì)疏松患病率高于非糖尿病腎病患者；不同透析齡、不同甲狀旁腺素水平的患者骨密度檢查結(jié)果比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。理論上，患者透析齡越長，尿毒癥毒素對骨質(zhì)破壞時間就越長，骨密度下降就會越明顯，本研究與前人研究結(jié)果不一致[9-10]。分析原因可能與本文CKD患者透析齡偏短有關(guān)；骨質(zhì)疏松患病率隨著甲狀旁腺素增高而逐漸增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能為藥物干預(yù)使甲狀旁腺素產(chǎn)生動態(tài)變化，從而對分組造成干擾等有關(guān)。

綜上所述，MHD患者骨密度較健康成人降低，骨質(zhì)疏松患病率升高；性別、糖尿病病因會影響MHD患者骨密度水平。

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