陳旭艷　陳仁聘　吳建勝　黃智銘　吳偉

肝硬化患者通常合并幾種常見的血液學(xué)紊亂，如PLT減少癥（76%～85%）、WBC減少癥和Hb下降[1-2]。繼發(fā)于肝硬化的脾功能亢進(jìn)是導(dǎo)致這類血液學(xué)紊亂的主要原因?，F(xiàn)普遍認(rèn)為肝硬化患者升高的門靜脈壓力使脾臟充血是導(dǎo)致PLT減少癥的主要機(jī)制，行手術(shù)分流可以降低脾臟的壓力和門靜脈壓力[1]。部分脾動脈栓塞（PSE）已被證實(shí)能有效改善脾腫大肝硬化患者的血液學(xué)指標(biāo)[3]。行PSE術(shù)后的這些患者PLT和WBC顯著升高，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如脾區(qū)疼痛、脾膿腫、敗血癥、出血等。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者建立了功能性脾動脈栓塞術(shù)（FSE），將導(dǎo)管尾端放入脾動脈的末端1/3，然后生物微球能隨著脾動脈功能性血流自然漂流而堵塞脾動脈[4]。相較于PSE，F(xiàn)SE術(shù)后脾組織壞死吸收更快且術(shù)后并發(fā)癥更少。本研究旨在探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）與FSE對PLT減少的肝硬化患者術(shù)后外周血細(xì)胞變化的影響，現(xiàn)報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2013年12月至2015年12月在本院診治的肝硬化伴PLT減少的患者50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者確診肝硬化并伴PLT減少癥（PLT＜100×109/L）[5]，經(jīng)超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查；年齡＞18歲；Child-Pugh分級A級或B級；行TIPS或TIPS+FSE；隨訪時間不少于1年。根據(jù)實(shí)際的臨床術(shù)式分為兩組，TIPS組30例，男19例，女11例，年齡41～76（52.2±1.7）歲；HBV病毒感染18例，酒精性肝硬化7例，腹水13例；Child-Pugh分級A級22例、B級8例。TIPS+FSE組20例，男15例，女5例，年齡37～65（53.4±2.6）歲；HBV病毒感染12例，酒精性肝硬化7例，腹水9例；Child-Pugh分級A級15例、B級5例。兩組患者性別、年齡、肝硬化病因及Child-Pugh分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1TIPS術(shù)[6]患者局部麻醉后，往右頸靜脈置入10 F長鞘（Cook），然后置入一根5 F多功能導(dǎo)管至肝靜脈中，其位置經(jīng)血管造影確定。將穿刺針從下腔靜脈經(jīng)肝實(shí)質(zhì)穿入門靜脈。導(dǎo)絲通過10 F鞘送入門靜脈，然后經(jīng)5F導(dǎo)管行門靜脈造影。在行TIPS前后通過測量門靜脈壓力來計算門體靜脈壓力梯度（PSG）。對曲張的胃冠狀靜脈用聚桂醇15～20ml栓塞防止?jié)撛诔鲅?。TIPS分流道被一個直徑7mm的球囊擴(kuò)張，再放置一個覆蓋的支架（10mm×40mm）和一個未覆蓋支架（10mm×60mm）。

1.2.2FSE術(shù)患者局部麻醉后，將一根5.0 F導(dǎo)管按Seldinger法送入股動脈，通過超選擇性脾動脈造影，將導(dǎo)管的尾端置于脾動脈遠(yuǎn)端1/3，并使用500～700μm生物微球進(jìn)行栓塞，栓塞程度為50%～70%，必要時重復(fù)注射栓塞微球。最后行血管造影確認(rèn)脾動脈栓塞效果。在TIPS和FSE術(shù)后行對癥和支持治療，包括使用抗生素、補(bǔ)充水電解質(zhì)。

1.2.3術(shù)后效果評估術(shù)前3d，術(shù)后3d、3個月、6個月、1年，分別測定患者血液學(xué)和血清生化指標(biāo)。在1年隨訪中對患者PLT輸注、再出血次數(shù)進(jìn)行評估。

1.2.4不良事件評價TIPS或TIPS+FSE術(shù)后并發(fā)癥分類根據(jù)Society of Interventional Radiology（SIR）的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評估[7]。栓塞后綜合征如間歇性發(fā)熱，腹痛或腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振視為輕微并發(fā)癥；肝性腦病、肺炎、肺不張、胸腔積液、頑固性腹水、腹膜炎、脾膿腫、門靜脈血栓形成和胃腸道出血視為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)及多元logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)前后兩組患者外周血細(xì)胞計數(shù)比較見表1。

表1　手術(shù)前后兩組患者外周血細(xì)胞計數(shù)比較

由表1可見，與TIPS組相比，TIPS+FSE組PLT在術(shù)后6個月和1年增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但WBC及Hb兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后3d，兩組WBC均顯著升高（均P＜0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、PLT輸注次數(shù)、住院時間、再出血次數(shù)比較TIPS組出現(xiàn)栓塞后綜合征26例（86.67%），包括腹痛7例、發(fā)熱3例、嘔吐8例、食欲不振26例，血氨水平升高12例；TIPS+FSE組出現(xiàn)栓塞后綜合征17例（85.00%），包括腹痛12例、發(fā)熱11例、嘔吐5例、食欲不振17例，血氨水平升高20例，兩組輕微并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.2，P＞0.05）。TIPS組出現(xiàn)肝性腦病22例（73.33%），其中嚴(yán)重肝性腦病3例，TIPS+FSE組出現(xiàn)肝性腦病11例（55.00%），其中嚴(yán)重肝性腦病1例，兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.4，P＞0.05）。人均PLT輸注次數(shù)TIPS+FSE組為（1.3±0.5）次/例，TIPS組為（3.2±0.5）次/例（t=13.5，P＜0.05）；人均住院時間TIPS+FSE組為（6.8±1.3）d/例，TIPS組為（10.8±0.8）d/例（t=7.7，P＜0.05）；人均再出血次數(shù)TIPS+FSE組為（1.5±0.4）次/例，TIPS組為（1.7±0.4）次/例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.3，P＞0.05）。隨訪1年，兩組患者均未發(fā)生與并發(fā)癥相關(guān)的死亡事件，未出現(xiàn)肝腎功能惡化。

2.3隨訪1年影響PSE術(shù)后PLT增加的因素見表2。

表2　隨訪1年影響PSE術(shù)后PLT增加的因素

由表2可見，年齡、FSE術(shù)前PLT、FSE術(shù)前血小板壓積、FSE術(shù)前血小板-大細(xì)胞比率是預(yù)測FSE術(shù)后1年P(guān)LT增加的重要因素（均P＜0.05）。

3　討論

本研究顯示，TIPS聯(lián)合FSE是用于改善伴有脾功能亢進(jìn)的肝硬化患者PLT減少癥的一種有效技術(shù)，并且PLT較治療前明顯升高，這與Shimizu[8]的研究一致。而TIPS組的PLT升高不明顯。隨訪1年，TIPS+FSE組血小板高于TIPS組。TIPS+FSE組血小板平均體積、血小板分布寬度、血小板-大細(xì)胞比率較低，表明在FSE后，PLT被破壞程度較小。即FSE可以為更成熟的PLT生存提供安全的環(huán)境。WBC在TIPS或TIPS+FSE術(shù)后3d均顯著升高，原因可能為手術(shù)治療的刺激。術(shù)后1年，兩組Hb均有顯著提高，再出血風(fēng)險降低。

兩組均出現(xiàn)TIPS相關(guān)并發(fā)癥，如血氨升高、隱匿性肝性腦病和嚴(yán)重肝性腦病。但沒有證據(jù)表明在FSE后這些不良反應(yīng)會加重。本資料中共有4例患者發(fā)生嚴(yán)重肝性腦病，發(fā)生在TIPS后3例，發(fā)生在TIPS+FSE后1例。所有患者在積極降血漿、低蛋白飲食和注射L-鳥氨酸-L-天冬氨酸等治療后恢復(fù)。與FSE有關(guān)的并發(fā)癥是非特異性的，如腹痛、發(fā)熱、嘔吐、食欲減退。筆者認(rèn)為發(fā)熱的產(chǎn)生是由于壞死脾組織被吸收而產(chǎn)生熱量。腹部疼痛也與脾壞死引起的炎癥有關(guān)。兩組人均再出血次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但TIPS+FSE組人均PLT輸注次數(shù)和人均住院時間均較TIPS組少。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組再出血率有差異，筆者認(rèn)為這一結(jié)果是由于兩組PSG的改變程度相似導(dǎo)致[9]。

為了評估潛在可能影響FSE效果的術(shù)前因素，本研究進(jìn)行了相關(guān)分析和二元logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)在FSE術(shù)前，門靜脈和脾靜脈直徑較大的患者PLT低于直徑較小的患者。相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)SE術(shù)前PLT、FSE術(shù)前血小板壓積、FSE術(shù)前血小板-大細(xì)胞比率是預(yù)測FSE術(shù)后1年P(guān)LT增加的重要因素。低齡患者FSE術(shù)前具有較低的PLT，并且在FSE后，PLT上升得更高。這可能是由于低齡患者骨髓造血的代償能力更佳。FSE術(shù)前較低的PLT和血小板比容提示嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)，F(xiàn)SE對PLT升高有更多的促進(jìn)作用。同時，F(xiàn)SE術(shù)前較低的血小板-大細(xì)胞比率提示外周血中PLT更成熟，并且其可以更快地恢復(fù)為穩(wěn)定的PLT。

綜上所述，伴有PLT減少的肝硬化患者在TIPS后，F(xiàn)SE可進(jìn)一步起到穩(wěn)定長期的升PLT作用，減少PLT輸注需求，縮短住院時間。

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