陳思翰　朱彩丹

妊娠期肝功能損害是指在孕婦孕期出現(xiàn)肝功能異常，發(fā)生率達(dá)3%[1]，主要原因包括各種妊娠相關(guān)肝病、肝源性疾病、缺血性疾病及藥物性肝損害等，危及母兒生命。然而，臨床部分孕婦出現(xiàn)妊娠期肝功能損害卻無(wú)明確病因，臨床無(wú)法進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)。基于此，本研究通過(guò)回顧性分析不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦的臨床資料，探討其可能的危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性選取2014年4月至2016年4月寧波市第二醫(yī)院肝二科與寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科聯(lián)合診治的不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦203例（研究組），納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦孕早期即完善孕期保健冊(cè)，并于整個(gè)孕期正規(guī)產(chǎn)檢，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化功能、凝血全套、肝炎全套等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、脂肪肝、前置胎盤(pán)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、妊娠合并甲狀腺疾病、妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病、妊娠期及合并糖尿病等。研究組孕婦年齡23～38（29.6±6.8）歲，終止孕周34～42（37.6±3.4）周。另選取同期在寧波市婦女兒童醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的正常孕婦200例為對(duì)照組，年齡22～38（28.6±6.7）歲，終止孕周34～42（38.4±3.2）周。兩組孕婦年齡、終止孕周等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2肝功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）正常：ALT≤40U/L，AST≤35U/L，TBil≤19.0μmol/L，總膽汁酸（TBA）≤10μmol/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶（γ-GT）≤45 U/L；（2）異常：①輕度：上述各項(xiàng)指標(biāo)除TBA外任意1項(xiàng)達(dá)到正常上限的1倍以上，5倍以內(nèi)，TBA正常；②重度：上述各項(xiàng)指標(biāo)除TBA外任意一項(xiàng)達(dá)到正常上限的5倍以上，TBA正常。

1.3觀察指標(biāo)（1）比較兩組入院時(shí)首次測(cè)得的肝功能指標(biāo)，包括ALT、AST、TBil、γ-GT水平等。（2）比較兩組臨床資料，包括BMI、受教育程度、是否被動(dòng)吸煙、是否多胎妊娠、是否常年居于本地、是否為流動(dòng)人口、既往產(chǎn)次等。（3）單因素、多因素分析不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用單因素logistic回歸分析與多因素logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組孕婦入院時(shí)首次測(cè)得的肝功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1　兩組孕婦入院時(shí)首次測(cè)得的肝功能指標(biāo)比較

由表1可見(jiàn)，研究組孕婦入院時(shí)首次測(cè)得的ALT、AST、TBil、γ-GT水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05），且研究組患者ALT水平在正常上限5倍左右，AST水平在正常上限1倍以上，5倍以內(nèi)，TBil基本正?；蜉p度升高，γ-GT基本正?；蜉p度升高。

2.2兩組孕婦臨床資料比較見(jiàn)表2。

表2　兩組孕婦臨床資料比較

由表2可見(jiàn)，研究組孕婦BMI、被動(dòng)吸煙率均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），受教育程度、是否多胎妊娠、是否常年居于本地、是否流動(dòng)人口、既往產(chǎn)次等方面與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析見(jiàn)表3。

表3　不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析

由表3可見(jiàn)，高BMI、被動(dòng)吸煙、多胎妊娠為不明原因的妊娠期肝功能損害的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

2.4不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析見(jiàn)表4。

表4　不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

由表4可見(jiàn)，高BMI、被動(dòng)吸煙是不明原因的妊娠期肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

3　討論

肝臟不僅是人體最大的腺體，也是最重要的代謝和防御器官，且具有多種生理功能。妊娠期肝功能損害是孕期較常見(jiàn)的病癥，屬高危妊娠。因孕婦新陳代謝旺盛，尤其體內(nèi)碳水化合物的代謝增加，營(yíng)養(yǎng)消耗增加，膽汁的排泄增加；鐵、鈣、各種維生素和蛋白質(zhì)需求量大大增加，妊娠期機(jī)體所需熱量較非妊娠期明顯增高。胎兒的呼吸和排泄等功能均需母體來(lái)參與完成，肝臟負(fù)擔(dān)加重，肝臟功能就可發(fā)生一定的生理性變化[2-4]。另外孕期肝臟負(fù)擔(dān)加重。孕期內(nèi)分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素需在肝臟代謝和滅活，并妨礙肝臟對(duì)脂肪的代謝，肝臟處于相對(duì)缺血狀態(tài)，雖然妊娠期全身血容量較孕前增加40%～45%[5]，但由于胎盤(pán)的分流，肝臟的血流量無(wú)明顯增加，肝臟處于相對(duì)缺血狀態(tài)，孕期更易合并或誘發(fā)肝臟疾病。

引起肝損害的病因很多，參照J(rèn)oshi等[6]的綜述，按引起肝功能異常的原因不同，可分為妊娠期特發(fā)性肝功能異常和非妊娠因素導(dǎo)致的肝功能異常，而后者又可分為妊娠合并肝功能異常和既往存在的肝功能異常兩類。妊娠期特發(fā)性肝功能異常主要為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓癥、HELLP綜合征、妊娠劇吐肝損害和葡萄胎肝損害等。既往存在的肝功能異常包括肝硬化導(dǎo)致門(mén)脈高壓、乙型及丙型肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘取＿@類病因中又以病毒性肝炎最多見(jiàn)。蔣佩茹等[7]報(bào)道的妊娠期肝功能損害2 137例孕婦中合并有病毒性肝炎者占70.3%，其中93.7%為乙型肝炎患者。約50%左右的乙型肝炎是由母嬰傳播引起，阻斷母嬰傳播是臨床治療的關(guān)鍵[8]。妊娠合并肝功能異常中有藥物性肝功能損害，如使用抗生素、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、免疫抑制藥和激素類藥物等，在中草藥中如雷公藤、何首烏等也是引起肝功能損害的常見(jiàn)藥物。除藥物損傷外還有急性膽管炎、膽石癥等也是引起此類肝功能損害的原因。另一部分為不明原因的肝功能損害，無(wú)明確病因。孕婦多無(wú)自覺(jué)癥狀，查體亦無(wú)陽(yáng)性體征，僅實(shí)驗(yàn)室檢查有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)異常。血清中的ALT和AST水平是反映肝細(xì)胞損害的公認(rèn)指標(biāo)。因肝細(xì)胞內(nèi)富含這2種酶，有1%的肝細(xì)胞破壞后胞內(nèi)釋放的轉(zhuǎn)氨酶可使血清中轉(zhuǎn)氨酶水平升高1倍[9]。妊娠期間由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，體內(nèi)碳水化合物代謝增加，肝臟負(fù)荷加重，妊娠后期肝血流相對(duì)減少，同時(shí)長(zhǎng)大的胎盤(pán)也可分泌少量的ALT入血。因此妊娠后期出現(xiàn)ALT明顯異常，較多無(wú)明確病因，可能僅與妊娠有關(guān)。部分健康孕婦在妊娠末期有輕微肝功能損害，分娩后可立即恢復(fù)正常[10]。此類孕婦早期無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，即使有癥狀也多為非特異性，若輕微肝功能異常即使不治療，持續(xù)存在，對(duì)孕婦危害較??；但一旦隱匿致病因素持續(xù)反復(fù)損傷肝細(xì)胞或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性肝損害，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及肝功能的嚴(yán)重異常，并將造成不良后果。陳麗君等[11]報(bào)道，與妊娠期肝功能正常的孕婦比較，肝功能損害的孕婦其胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、胎兒死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升。

本研究通過(guò)對(duì)203例不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦與200例正常孕婦進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)高BMI、被動(dòng)吸煙是不明原因的妊娠期肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示臨床應(yīng)做好孕前及孕期體重管理、飲食控制、糾正不良生活習(xí)慣，有利于降低不明原因的妊娠期肝功能損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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