陳思翰 朱彩丹
妊娠期肝功能損害是指在孕婦孕期出現(xiàn)肝功能異常,發(fā)生率達(dá)3%[1],主要原因包括各種妊娠相關(guān)肝病、肝源性疾病、缺血性疾病及藥物性肝損害等,危及母兒生命。然而,臨床部分孕婦出現(xiàn)妊娠期肝功能損害卻無(wú)明確病因,臨床無(wú)法進(jìn)行及時(shí)、有效的干預(yù)?;诖?,本研究通過(guò)回顧性分析不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦的臨床資料,探討其可能的危險(xiǎn)因素,以期為預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1對(duì)象回顧性選取2014年4月至2016年4月寧波市第二醫(yī)院肝二科與寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科聯(lián)合診治的不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦203例(研究組),納入標(biāo)準(zhǔn):孕婦孕早期即完善孕期保健冊(cè),并于整個(gè)孕期正規(guī)產(chǎn)檢,完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化功能、凝血全套、肝炎全套等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):合并乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、脂肪肝、前置胎盤、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、妊娠合并甲狀腺疾病、妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病、妊娠期及合并糖尿病等。研究組孕婦年齡23~38(29.6±6.8)歲,終止孕周34~42(37.6±3.4)周。另選取同期在寧波市婦女兒童醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的正常孕婦200例為對(duì)照組,年齡22~38(28.6±6.7)歲,終止孕周34~42(38.4±3.2)周。兩組孕婦年齡、終止孕周等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
1.2肝功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)正常:ALT≤40U/L,AST≤35U/L,TBil≤19.0μmol/L,總膽汁酸(TBA)≤10μmol/L,γ-谷氨?;D(zhuǎn)肽酶(γ-GT)≤45 U/L;(2)異常:①輕度:上述各項(xiàng)指標(biāo)除TBA外任意1項(xiàng)達(dá)到正常上限的1倍以上,5倍以內(nèi),TBA正常;②重度:上述各項(xiàng)指標(biāo)除TBA外任意一項(xiàng)達(dá)到正常上限的5倍以上,TBA正常。
1.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組入院時(shí)首次測(cè)得的肝功能指標(biāo),包括ALT、AST、TBil、γ-GT水平等。(2)比較兩組臨床資料,包括BMI、受教育程度、是否被動(dòng)吸煙、是否多胎妊娠、是否常年居于本地、是否為流動(dòng)人口、既往產(chǎn)次等。(3)單因素、多因素分析不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件;計(jì)量資料以表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素分析采用單因素logistic回歸分析與多因素logistic回歸分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1兩組孕婦入院時(shí)首次測(cè)得的肝功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。
表1 兩組孕婦入院時(shí)首次測(cè)得的肝功能指標(biāo)比較
由表1可見(jiàn),研究組孕婦入院時(shí)首次測(cè)得的ALT、AST、TBil、γ-GT水平均高于對(duì)照組(均P<0.05),且研究組患者ALT水平在正常上限5倍左右,AST水平在正常上限1倍以上,5倍以內(nèi),TBil基本正?;蜉p度升高,γ-GT基本正?;蜉p度升高。
2.2兩組孕婦臨床資料比較見(jiàn)表2。
表2 兩組孕婦臨床資料比較
由表2可見(jiàn),研究組孕婦BMI、被動(dòng)吸煙率均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05),受教育程度、是否多胎妊娠、是否常年居于本地、是否流動(dòng)人口、既往產(chǎn)次等方面與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
2.3不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析見(jiàn)表3。
表3 不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析
由表3可見(jiàn),高BMI、被動(dòng)吸煙、多胎妊娠為不明原因的妊娠期肝功能損害的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。
2.4不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析見(jiàn)表4。
表4 不明原因的妊娠期肝功能損害危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析
由表4可見(jiàn),高BMI、被動(dòng)吸煙是不明原因的妊娠期肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。
肝臟不僅是人體最大的腺體,也是最重要的代謝和防御器官,且具有多種生理功能。妊娠期肝功能損害是孕期較常見(jiàn)的病癥,屬高危妊娠。因孕婦新陳代謝旺盛,尤其體內(nèi)碳水化合物的代謝增加,營(yíng)養(yǎng)消耗增加,膽汁的排泄增加;鐵、鈣、各種維生素和蛋白質(zhì)需求量大大增加,妊娠期機(jī)體所需熱量較非妊娠期明顯增高。胎兒的呼吸和排泄等功能均需母體來(lái)參與完成,肝臟負(fù)擔(dān)加重,肝臟功能就可發(fā)生一定的生理性變化[2-4]。另外孕期肝臟負(fù)擔(dān)加重。孕期內(nèi)分泌變化所產(chǎn)生的大量性激素需在肝臟代謝和滅活,并妨礙肝臟對(duì)脂肪的代謝,肝臟處于相對(duì)缺血狀態(tài),雖然妊娠期全身血容量較孕前增加40%~45%[5],但由于胎盤的分流,肝臟的血流量無(wú)明顯增加,肝臟處于相對(duì)缺血狀態(tài),孕期更易合并或誘發(fā)肝臟疾病。
引起肝損害的病因很多,參照J(rèn)oshi等[6]的綜述,按引起肝功能異常的原因不同,可分為妊娠期特發(fā)性肝功能異常和非妊娠因素導(dǎo)致的肝功能異常,而后者又可分為妊娠合并肝功能異常和既往存在的肝功能異常兩類。妊娠期特發(fā)性肝功能異常主要為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓癥、HELLP綜合征、妊娠劇吐肝損害和葡萄胎肝損害等。既往存在的肝功能異常包括肝硬化導(dǎo)致門脈高壓、乙型及丙型肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘取_@類病因中又以病毒性肝炎最多見(jiàn)。蔣佩茹等[7]報(bào)道的妊娠期肝功能損害2 137例孕婦中合并有病毒性肝炎者占70.3%,其中93.7%為乙型肝炎患者。約50%左右的乙型肝炎是由母嬰傳播引起,阻斷母嬰傳播是臨床治療的關(guān)鍵[8]。妊娠合并肝功能異常中有藥物性肝功能損害,如使用抗生素、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、免疫抑制藥和激素類藥物等,在中草藥中如雷公藤、何首烏等也是引起肝功能損害的常見(jiàn)藥物。除藥物損傷外還有急性膽管炎、膽石癥等也是引起此類肝功能損害的原因。另一部分為不明原因的肝功能損害,無(wú)明確病因。孕婦多無(wú)自覺(jué)癥狀,查體亦無(wú)陽(yáng)性體征,僅實(shí)驗(yàn)室檢查有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)異常。血清中的ALT和AST水平是反映肝細(xì)胞損害的公認(rèn)指標(biāo)。因肝細(xì)胞內(nèi)富含這2種酶,有1%的肝細(xì)胞破壞后胞內(nèi)釋放的轉(zhuǎn)氨酶可使血清中轉(zhuǎn)氨酶水平升高1倍[9]。妊娠期間由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要,體內(nèi)碳水化合物代謝增加,肝臟負(fù)荷加重,妊娠后期肝血流相對(duì)減少,同時(shí)長(zhǎng)大的胎盤也可分泌少量的ALT入血。因此妊娠后期出現(xiàn)ALT明顯異常,較多無(wú)明確病因,可能僅與妊娠有關(guān)。部分健康孕婦在妊娠末期有輕微肝功能損害,分娩后可立即恢復(fù)正常[10]。此類孕婦早期無(wú)特殊臨床表現(xiàn),即使有癥狀也多為非特異性,若輕微肝功能異常即使不治療,持續(xù)存在,對(duì)孕婦危害較小;但一旦隱匿致病因素持續(xù)反復(fù)損傷肝細(xì)胞或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性肝損害,可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及肝功能的嚴(yán)重異常,并將造成不良后果。陳麗君等[11]報(bào)道,與妊娠期肝功能正常的孕婦比較,肝功能損害的孕婦其胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、胎兒死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升。
本研究通過(guò)對(duì)203例不明原因的妊娠期肝功能損害孕婦與200例正常孕婦進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)高BMI、被動(dòng)吸煙是不明原因的妊娠期肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示臨床應(yīng)做好孕前及孕期體重管理、飲食控制、糾正不良生活習(xí)慣,有利于降低不明原因的妊娠期肝功能損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
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