張新鋼　許會卿　張永波　楊錫兒　丁璐

新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）患兒一直被認為是新生兒聽力損傷的高危人群，其聽力損傷與存在較多危險因素有關(guān)[1]。自動聽性腦干反應(yīng)（AABR）檢查作為一種新型的新生兒聽力篩查方法，臨床應(yīng)用日趨廣泛，但目前尚無對AABR的篩查效果的準確評價。有學(xué)者提出，AABR聽力篩查方法并不能提高新生兒診斷聽力損傷的準確度[2]。這意味著臨床對聽力損傷的危險因素分析仍需加強，以積極預(yù)防。本研究通過比較NICU與普通新生兒病房患兒的AABR聽力篩查結(jié)果，探討AABR聽力篩查的臨床價值，分析聽力損傷的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1　對象和方法

1.1對象回顧性分析2010年1月至2013年1月在寧波市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科出生并收住NICU或普通新生兒病房的2 863例患兒臨床資料。NICU患兒1 106例，其中男591例，女515例；年齡0～14（3.47±2.21）d。普通新生兒病房患兒1 757例，其中男935例，女822例；年齡0～17（4.71±1.84）d。NICU與普通新生兒病房患兒性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。患兒相關(guān)臨床診斷均參照《實用兒科學(xué)》[3]診斷標(biāo)準。

1.2方法

1.2.1AABR檢查所有患兒均在出生1個月內(nèi)與42d齡時各行AABR檢查1次，共2次。應(yīng)用美國MAICO MB11 AABR篩查儀，在專門的聽力篩查室進行?；純壕幱谧匀凰郀顟B(tài)，檢測背景噪音＜45dB。在電極放置的相應(yīng)部位皮膚涂上電極膠，將第1個電極放置在耳垂后（乳突處），第2個電極放置在耳廊上方，第3個電極位置在頭頂。測試聲強為35 dBnHL CEChirpTM刺激信號，頻譜范圍135～8 000Hz，采用專利快速穩(wěn)態(tài)算法（FSS），測試結(jié)果自動顯示為“PASS”（通過）或“REFER”（未通過）。

1.2.2腦干聽覺誘發(fā)電位(ABR)檢查2次AABR檢查均未通過的患兒在3～6月齡時進行ABR檢查全面評估其聽力情況。應(yīng)用美國智聽公司聽覺誘發(fā)電位儀IHS，配以3A插入式耳機，背景噪音＜30dB。刺激聲從80dBnHL開始，以10dB依次遞減作為聲刺激，以可引出Ⅴ波的最小聽力級作為ABR的Ⅴ波反應(yīng)閾，Ⅴ波反應(yīng)閾＞30dBnHL作為2～4Hz范圍的聽力障礙標(biāo)準。

1.2.3相關(guān)診斷性檢查在給予ABR檢查時，ABR檢查未通過患兒同時給予聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（TEOAE）檢測及相關(guān)中耳、內(nèi)耳影像醫(yī)學(xué)檢查（CT及MRI），最終給予全面醫(yī)學(xué)診斷，確診患兒是否為先天性感音神經(jīng)性聾（SNHL）。

1.3觀察指標(biāo)（1）比較NICU與普通新生兒病房患兒AABR檢查結(jié)果。（2）比較NICU與普通新生兒病房患兒SNHL發(fā)生情況。（3）比較AABR檢查未通過的NICU與普通新生兒病房患兒的臨床資料。（4）分析患兒發(fā)生SNHL的危險因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1NICU與普通新生兒病房患兒AABR檢查結(jié)果比較NICU患兒檢查1 106例2 212耳，AABR檢查未通過75例（6.78%）141耳；普通新生兒病房患兒檢查1 757例3 514耳，AABR檢查未通過69例（3.93%）130耳?；純篈ABR檢查總未通過率為5.03%。NICU患兒AABR檢查未通過率高于普通新生兒病房患兒（P＜0.05）。

2.2NICU與普通新生兒病房患兒SNHL發(fā)生情況比較144例AABR檢查未通過患兒納入ABR檢查，77例（53.5%）患兒137耳確診為SNHL，其中男45例，女32例，總發(fā)病率為2.69%。NICU患兒44例（78耳），發(fā)病率為3.98%；普通新生兒病房患兒33例（59耳），發(fā)病率為1.88%。NICU患兒SNHL發(fā)病率高于普通新生兒病房患兒（P＜0.05）。

2.3AABR檢查未通過的NICU與普通新生兒病房患兒的臨床資料比較見表1。

表1　AABR檢查未通過的NICU與普通新生兒病房患兒的臨床資料比較[例（%）]

由表1可見，AABR檢查未通過的NICU患兒宮內(nèi)窘迫、1min與5min APGAR評分降低、新生兒高膽紅素血癥、機械通氣≥5d、顱內(nèi)感染、膿毒癥發(fā)生率高于AABR檢查未通過的普通新生兒病房患兒（均P＜0.05），兩者其余資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.4患兒發(fā)生SNHL危險因素單因素分析見表2。

表2　患兒發(fā)生SNHL危險因素單因素分析[例（%）]

由表2可見，宮內(nèi)窘迫、1min APGAR評分降低、新生兒高膽紅素血癥、機械通氣≥5d、顱內(nèi)感染、膿毒癥為患兒發(fā)生SNHL的危險因素（均P＜0.05）；其余因素與患兒發(fā)生SNHL無關(guān)（均P＞0.05）。

2.5患兒發(fā)生SNHL危險因素多因素分析見表3。

表3　患兒發(fā)生SNHL危險因素多因素分析

由表3可見，宮內(nèi)窘迫、1min APGAR評分降低、新生兒高膽紅素血癥、機械通氣≥5d、顱內(nèi)感染、膿毒癥均為患兒發(fā)生SNHL的獨立危險因素（均P＜0.05）。

3　討論

當(dāng)前，有關(guān)新生兒聽力損傷的報道多集中于單一病例隊列研究，且對SNHL的危險因素分析多集中于NICU，缺乏病例對照研究資料。我國兒童專科醫(yī)院多數(shù)行普通新生兒病房與NICU分開管理的模式以更好的關(guān)注重癥高危兒，這使得目前對普通新生兒病房患兒的聽力損傷情況缺乏了解。本研究結(jié)果顯示，NICU與普通新生兒病房進行AABR檢查未能通過患兒中，53.5%的患兒最終被確診為SNHL。這表明AABR的早期篩查對新生兒聽力損傷有較高的靈敏度。本研究結(jié)果顯示，NICU患兒SNHL發(fā)病率高于普通新生兒病房患兒，宮內(nèi)窘迫、第1分鐘APGAR評分降低、新生兒高膽紅素血癥、機械通氣≥5d、顱內(nèi)感染、膿毒癥均為患兒發(fā)生SNHL的獨立危險因素。這說明在基礎(chǔ)疾病較為嚴重的情況下患兒更易出現(xiàn)聽力損傷。

Hille等[1]對NICU 2 186例新生兒進行AABR檢查結(jié)果分析后發(fā)現(xiàn)，嚴重的缺氧及長時間機械通氣是NICU患兒聽力損傷的獨立危險因素。本研究結(jié)果提示，1min APGAR評分與患兒發(fā)生SNHL密切相關(guān)。APGAR評分系評測新生兒出生生命狀態(tài)的重要方法，低的APGAR評分提示新生兒存在圍生期宮內(nèi)缺氧，這亦提示圍生期宮內(nèi)窘迫是未來新生兒發(fā)生SNHL的重要危險因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)，AABR檢查未通過的NICU患兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于AABR檢查未通過的普通新生兒病房患兒。本研究結(jié)果還顯示5、10min APGAR評分不是患兒發(fā)生SNHL的獨立危險因素，這可能與臨床救治措施干預(yù)有關(guān)。動物實驗表明，耳蝸毛細胞對低氧狀態(tài)極為敏感，長期的慢性缺氧可能導(dǎo)致耳蝸毛細胞損傷風(fēng)險增加[4]，本研究從宮內(nèi)情況及出生情況兩方面進行分析，結(jié)論與Hille等[1]的相符。這提示臨床應(yīng)密切隨訪APGAR評分減低的新生兒聽力發(fā)展情況，并加強對高?；純杭覍俚男坦ぷ?。

本研究結(jié)果提示，宮內(nèi)窘迫為患兒發(fā)生SNHL的獨立危險因素。已有研究表明，顱內(nèi)出血及腦室周圍白質(zhì)軟化可能是SNHL的危險因素，但其相關(guān)性并不明確[5]，低體重兒易伴有顱內(nèi)損傷并且是SNHL的高危人群[6]。這提示盡管目前缺乏新生兒期腦損傷造成SNHL的確切證據(jù)，但明確的或大范圍的顱內(nèi)損傷仍可能導(dǎo)致SNHL發(fā)生、發(fā)展，特別在高危兒人群中需要高度關(guān)注[7]。

國內(nèi)外普遍認為，新生兒高膽紅素血癥可能與新生兒聽力損傷有關(guān)。有回顧性研究提示，在發(fā)展中國家學(xué)齡期聽力損傷兒童病因分析中，重度新生兒高膽紅素血癥是一項重要因素并可對患兒造成長期持續(xù)的影響[8]。本研究中，盡管有多例AABR檢查未通過的患兒，但在復(fù)篩時仍未通過并最終確診為SNHL的僅有少數(shù)患兒，且為重度患兒。這提示多數(shù)新生兒高膽紅素血癥盡管早期可能造成一定的聽力損傷，但經(jīng)積極干預(yù)并不一定導(dǎo)致聽力缺失；不過重度新生兒高膽紅素血癥有較高聽力損傷危險，并且可能造成長期的顱內(nèi)損傷并且延期出現(xiàn)癥狀，需長期隨訪監(jiān)測聽力情況。

新生兒顱內(nèi)感染亦可能引起聽力損傷[9]。本研究結(jié)果提示，重癥感染可能誘發(fā)聽神經(jīng)損傷，不過總的來看，多數(shù)顱內(nèi)感染經(jīng)過積極抗生素治療均預(yù)后較好，臨床的積極干預(yù)可以較好地避免這類情況的發(fā)生，不過亦應(yīng)當(dāng)密切隨訪該類患兒的聽力情況。

巨細胞病毒是另外一項受臨床關(guān)注的引起新生兒聽力損傷的重要因素，不過本研究未發(fā)現(xiàn)巨細胞病毒感染是患兒發(fā)生SNHL的獨立危險因素，有學(xué)者認為與患兒感染的病毒載量有關(guān)系[10]，而Shannon等[11]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)患兒外周血巨細胞病毒載量與聽力損傷情況并不存在明顯的線性相關(guān)性，而是與患兒體內(nèi)病毒的低濃度持續(xù)復(fù)制密切相關(guān)。巨細胞病毒由于其病毒對聽神經(jīng)損傷的特性并不十分明確，故有關(guān)其與新生兒聽力損傷的相關(guān)性仍需進一步研究，不過當(dāng)前的研究結(jié)果均表明，確診為巨細胞病毒感染的患兒均應(yīng)臨床密切隨訪其聽力情況。

AABR檢查擁有簡易快捷、特異度高的優(yōu)勢，但在本研究納入的高危兒中依然有較高的假陽性率，除與納入的患兒基礎(chǔ)疾病較重、聽神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育狀態(tài)可能較差、不能被快速聽性腦干儀器電極測知以外，考慮還可能與測試環(huán)境干擾有關(guān)，患兒在測試時仍可能存在檢測人員不易感知的輕微移動和吸吮動作，這種動作產(chǎn)生的大量生物電亦會對測試環(huán)境產(chǎn)生不易察覺的干擾；NICU和普通新生兒病房實行無陪醫(yī)療護理，獨特的治療護理環(huán)境易產(chǎn)生大量的電磁波，這種電磁干擾也可能造成安靜檢測下的假陽性結(jié)果。盡管AABR檢查的可靠性已經(jīng)可以提高到對胎齡32周早產(chǎn)兒進行檢測，但仍不能避免環(huán)境因素造成的干擾[12]。如何改善環(huán)境因素帶來的干擾仍是需要進一步研究的課題。

綜上所述，AABR檢查未通過的高危新生兒有較高的聽力損傷發(fā)生率。AABR檢查對于新生兒聽力篩查工作具有獨特的優(yōu)勢，特別是NICU患兒導(dǎo)致聽力損傷的危險因素較多，更需要臨床長期密切隨訪，加強宣教工作，早期診斷、干預(yù)以降低致殘率。

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