張瑋

(南京市溧水區(qū)婦幼保健所，南京 211200)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)在我國推廣使用已有30多年歷史，目前最早一批放置IUD的婦女陸續(xù)進(jìn)入絕經(jīng)期，按照規(guī)范一般在絕經(jīng)后6個月以上及1年以內(nèi)應(yīng)及時取出[1-2]。取出IUD的手術(shù)(簡稱取器術(shù))是婦產(chǎn)科較為常見且簡單的手術(shù)，但有不少婦女因害怕手術(shù)疼痛，心理壓力過大且對取器必要性的認(rèn)識不足，延誤了取器的最佳時機，使取器的難度和手術(shù)風(fēng)險增加。宮頸口能否通過器械關(guān)系到取器術(shù)的成敗，如果在取器術(shù)前做好宮頸準(zhǔn)備，使宮頸狀態(tài)得到充分改善，則可以降低手術(shù)難度，提高取器成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3-5]。米索前列醇和戊酸雌二醇已被廣泛用于婦科領(lǐng)域，均能起到軟化宮頸、擴(kuò)張松弛宮口的作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用軟化宮頸和擴(kuò)張宮口的效果更佳[6-7]。本研究對我所取器術(shù)前行宮頸準(zhǔn)備的患者的臨床資料進(jìn)行描述，旨在為基層臨床實踐提供一定參考。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2015年5月至2017年12月來我所取器的婦女46例，年齡53～65歲，放置IUD年限13～25年，絕經(jīng)3～12年。術(shù)前婦科超聲確定IUD在宮腔位置、IUD種類以及是否嵌頓等，常規(guī)行體格、婦科及白帶檢查。所有婦女均無戊酸雌二醇、米索前列醇及取器術(shù)禁忌證。術(shù)前均充分知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。

2.研究方法：術(shù)前行婦科檢查，了解外陰、陰道彈性以及陰道、宮頸及子宮萎縮情況；行婦科超聲檢查，確定IUD種類、在宮腔內(nèi)位置及有無嵌入子宮肌層，了解子宮萎縮程度等。術(shù)前口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫(yī)藥，德國)1 mg/d，連服7 d；并于術(shù)前2 h常規(guī)消毒外陰陰道后，陰道后穹窿置入米索前列醇(北京紫竹藥業(yè))400 μg，放置2 h后按照操作常規(guī)行取器術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)宮頸軟化不全，用4-5號宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸；如發(fā)現(xiàn)IUD嵌頓取出困難，則將IUD拉直剪斷取出，并檢查IUD的完整性。本研究重點觀察宮頸軟化程度、取器效果、術(shù)中疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.效果判定：(1)宮頸軟化程度：①顯效：宮頸軟化完全，探針和取環(huán)器能順利通過宮頸口；②有效：宮頸軟化不全，探針可通過宮頸口，取環(huán)器進(jìn)入宮頸口困難；③無效：宮頸口未軟化，即使探針也無法通過宮頸口。(2)IUD取出情況：①順利：不需要通過機械性擴(kuò)張宮口即能取出；②困難：需擴(kuò)張宮口、鉗刮等方式才能取出；③失?。杭词雇ㄟ^機械性擴(kuò)張宮頸口以及剪斷拉出等方式IUD均無法取出。(3)術(shù)中疼痛程度：采用WHO分級：0級(無痛)：無腰酸腹脹，稍感不適；I級(輕度)：輕微疼痛可忍受，微汗或出汗；Ⅱ級(中度)：明顯腰酸腹脹仍可忍受，伴出汗；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈不能忍受，大汗淋漓，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安。

二、結(jié)果

1.一般資料：46例絕經(jīng)取器對象中，IUD放置年限及占比情況：10～15年39例，占84.78%；16～20年5例，占10.87%；21～25年2例，占4.35%。絕經(jīng)年限及占比情況：3～5年41例，占89.13%；6～8年3例，占6.52%；9～12年2例，占4.35%。

2.藥物應(yīng)用效果：術(shù)中宮頸軟化完全不需要擴(kuò)張宮頸口者39例，占84.78%；宮頸軟化不全需要適當(dāng)擴(kuò)宮者7例，占15.22%；宮頸未軟化者0例。術(shù)中未感疼痛的34例，占73.91%；感覺輕微下腹部疼痛的12例，占26.09%；中重度疼痛者0例。

3.取器手術(shù)情況：手術(shù)順利者41例，占89.13%；手術(shù)困難者5例，占10.87%；失敗者0例。取出的IUD形態(tài)正常的38例，占82.61%；有8例(17.39%)因IUD部分嵌頓，剪斷后拉絲取出，取出的IUD已變形。46例絕經(jīng)后婦女均一次性取器成功，取器成功率達(dá)100%。

三、討論

絕經(jīng)后婦女進(jìn)行取器操作時取器是否困難，宮頸口的松緊度是關(guān)鍵。由于絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退，雌激素水平下降，導(dǎo)致子宮及陰道不同程度的萎縮[8-10]。由于宮頸變硬、彈性降低，宮頸口難以擴(kuò)張以及子宮腔萎縮變小、IUD發(fā)生嵌頓等原因增加了取器的難度，甚至導(dǎo)致取器失敗[11]。而且隨著絕經(jīng)時間延長，取器困難也逐漸增大。因此，取器術(shù)前可以根據(jù)具體情況進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備以提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

戊酸雌二醇具有雌激素活性，可使子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)增生，促進(jìn)陰道和宮頸上皮增生，宮頸粘液分泌增多，宮頸變軟、彈性增加，而且短期使用副作用小，安全可靠，有利于IUD取出[12-13]。米索前列醇是前列腺E衍生物，陰道給藥后直接作用于靶器官，通過前列腺受體激活宮頸膠原纖維酶，宮頸膠原纖維降解，儲存在細(xì)胞中的彈力酶釋放，短時間內(nèi)促進(jìn)宮頸成熟，使宮頸軟化、宮口擴(kuò)張，是非機械性宮頸擴(kuò)張的一種方法，與機械擴(kuò)張宮頸相比效果更好[14-16]。本研究中46例絕經(jīng)后婦女取器結(jié)果顯示，術(shù)前使用戊酸雌二醇與米索前列醇聯(lián)合用藥，兩種藥物有協(xié)同作用，可使宮頸軟化和擴(kuò)張效果更明顯。由于不需要進(jìn)行宮頸擴(kuò)張術(shù)，既縮短了手術(shù)操作時間，又減少了因擴(kuò)張宮頸引起的疼痛及心腦綜合征等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了受術(shù)者的痛苦，其臨床應(yīng)用較機械性擴(kuò)張更安全有效。但本研究的不足之處在于未設(shè)立對照組，僅對臨床資料進(jìn)行描述，因此有待于后續(xù)完善實驗設(shè)計，開展對照研究進(jìn)一步探討驗證。

綜上所述，絕經(jīng)多年的婦女行取器術(shù)時可能有一定難度，容易給受術(shù)者身心造成一定程度的損害。在取器術(shù)前選擇戊酸雌二醇與米索前列醇聯(lián)合用藥行宮頸準(zhǔn)備，具有軟化宮頸的效果，藥物副作用小，手術(shù)成功率高，臨床效果較理想，認(rèn)為其可以作為一種較好的絕經(jīng)后取器術(shù)的宮頸準(zhǔn)備方法。同時，絕經(jīng)后取器應(yīng)受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視和關(guān)注，計劃生育工作者應(yīng)加大宣傳和指導(dǎo)，提醒絕經(jīng)后婦女選擇最佳取器時間，盡早取出宮內(nèi)節(jié)育器。