王曉瑛，田蓮蓮，王俊萍

(青島市膠州中心醫(yī)院，山東 青島，266300)

腹股溝疝是臨床常見病、多發(fā)病，容易反復(fù)發(fā)作，腹壁強度降低、腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)病的兩個重要原因。治療方式多以手術(shù)為主，但腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)一直是外科醫(yī)生感到棘手的問題[1]。究其原因既是以往手術(shù)技術(shù)上的不足，也有術(shù)前、術(shù)后并發(fā)癥未能徹底處理及術(shù)后休息不當?shù)然颊咦陨碓?。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)具有切口小、疼痛輕、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，可避開前入路瘢痕組織經(jīng)后入路置入補片，覆蓋肌恥骨孔或疝缺損完成修補，是目前治療前入路腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的最佳選擇[2]。但手術(shù)仍較為復(fù)雜，密切手術(shù)配合，加強圍手術(shù)期的觀察與護理對提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)防再復(fù)發(fā)具有重要意義[3]。2015年1月至2018年1月我院為24例復(fù)發(fā)疝患者行TAPP，現(xiàn)將手術(shù)配合及圍手術(shù)期護理特點、體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者中男23例，女1例；52～84歲，其中斜疝13例，直疝9例，股疝2例；14例為傳統(tǒng)開放腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)，9例為開放無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后留置導尿管，患者取仰臥頭低腳高并偏健側(cè)臥位15～30度，消毒鋪巾，連接各管線，臍上緣做1 cm切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于雙下腹腹直肌外側(cè)穿刺5 mm Trocar。探查腹腔，確認復(fù)發(fā)疝的位置，觀察有無隱匿性疝。內(nèi)環(huán)口上方臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘用電凝鉤切開腹膜，沿腹膜翻開，用無損傷鉗小心剝離直疝或斜疝疝囊，完全剝離疝囊，大的或粘連的斜疝疝囊可橫斷，盡可能多地剝離原手術(shù)中置入的修補材料。股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，術(shù)中充分暴露髂恥束、恥骨梳韌帶、陷窩韌帶，以避免遺漏。分離腹膜前間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌、恥骨聯(lián)合，上至腹壁下動脈，下至髂恥束、精索或圓韌帶，使其腹壁化[4]。置入補片，平鋪展平，完全覆蓋內(nèi)環(huán)口，用疝釘槍將補片固定于恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶等組織上。用倒刺線縫合腹膜，再次檢查有無活動性出血。縫合關(guān)腹。

1.3 結(jié)果 24例均成功完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間70～150 min，平均(95±16.24) min。術(shù)后患者均痊愈出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院2～6 d，隨訪1～3年，無疝復(fù)發(fā)、補片感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 了解患者一般情況，做出針對性的護理方案，復(fù)發(fā)疝患者往往對再次手術(shù)感到恐懼，擔心疼痛及預(yù)后等情況，醫(yī)務(wù)人員需做好患者的心理護理，詳細講解腹股溝疝手術(shù)的相關(guān)知識，分析復(fù)發(fā)原因，消除其恐懼心理。分析引起腹壓增高的因素，宣傳禁煙、保持大便通暢的重要性。心理護理對復(fù)發(fā)疝患者非常重要，能明顯減輕患者術(shù)中緊張、焦慮的情緒，主動配合醫(yī)護人員術(shù)前準備及術(shù)后康復(fù)工作，使其樹立信心，積極接受治療。

2.1.2 完善術(shù)前準備 做好各項術(shù)前檢查，吸煙者應(yīng)于術(shù)前兩周戒煙，注意保暖，防止感冒，多吃蔬菜等粗纖維食物，防止便秘。積極治療基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等，控制在正常水平。術(shù)前10 h禁飲食，備皮，尤應(yīng)注意臍部清潔，標示手術(shù)部位。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后一般護理 全麻，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時清理分泌物，防止誤吸引起嗆咳。遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測血壓、血氧飽和度，患側(cè)腹股溝區(qū)壓沙袋，以有效減輕手術(shù)部位出血、積液。膝下墊軟枕，以減輕腹部不適感。術(shù)后6 h，患者可取半坐臥位，次日即可下床活動。術(shù)日禁食，第2天先進半流質(zhì)飲食，排氣后逐漸過渡至普食，需注意多吃易消化、富含纖維的食物，少吃豆類等產(chǎn)氣食物。注意保暖，防止受涼引起咳嗽。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.2.1 出血、積液 TAPP治療復(fù)發(fā)疝，由于原手術(shù)導致腹膜前間隙瘢痕化，術(shù)中腹膜分離較普通TAPP困難，剝離疝囊時損傷精索及提睪肌小血管，更容易造成出血或積液[1]，護理人員應(yīng)密切觀察病情，如發(fā)現(xiàn)紗布滲透，應(yīng)及時清潔消毒更換敷料，男性患者觀察有無陰囊血腫、水腫或積液等情況，根據(jù)需要用T字托帶托起陰囊，發(fā)現(xiàn)情況及時通知醫(yī)生并進行相應(yīng)處理。告知患者盡量避免用力大便、打噴嚏等動作；大便困難的患者，可予以通便藥物，以免因腹壓驟升導致出血或切口裂開。

2.2.2.2 尿潴留 復(fù)發(fā)疝術(shù)后，尿潴留是比較常見的并發(fā)癥，術(shù)后患者因麻醉刺激及手術(shù)藥物，排尿功能容易受到影響，從而導致尿潴留，尤其合并前列腺增生的患者[5]。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留時，首先應(yīng)向患者解釋原因，減輕其緊張、焦慮的心理，同時采用輕揉下腹部、聽流水聲、溫水清洗會陰等方法促進排尿，必要時導尿。

2.2.2.3 神經(jīng)感覺異常 神經(jīng)感覺異常與補片的固定有關(guān)，重新放置補片容易刺激生殖股神經(jīng)股支、股外側(cè)皮神經(jīng)引起神經(jīng)痛。如術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)感覺異常，首先應(yīng)進行心理護理，切口愈合后配合熱敷、理療、針灸，注射B族維生素等治療，一般4～6周即可緩解。

2.2.3 出院指導 為患者講解防止腹股溝疝再復(fù)發(fā)的注意事項，如避免腹內(nèi)壓增高；指導患者注意休息，6個月內(nèi)不宜參加重體力勞動，避免持久站立及負重。多喝水，不吸煙，預(yù)防感冒引起咳嗽，多進食粗纖維食物，預(yù)防便秘。囑患者出院后1、3、6個月回院復(fù)查，如有需要隨時復(fù)診。

TAPP是治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的有效術(shù)式，尤其開放疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者，優(yōu)勢更為明顯。復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者病情復(fù)雜，多合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風險大、難度高，更需要護理人員密切觀察、悉心照顧，積極做好護理工作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全度過圍手術(shù)期。