鐘慧娟　駱芹莉

【摘要】目的 探討PICC置管患者發(fā)生上肢深靜脈血栓的原因及護(hù)理對策。方法 回顧我科2016年7月至2017年7月行PICC置管患者中3例發(fā)生上肢深靜脈血栓患者的護(hù)理全過程，分析血栓發(fā)生的原因，總結(jié)有效的護(hù)理措施。結(jié)果 PICC置管49例，其中3例發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓，采取有效的預(yù)防措施，對減少靜脈血栓的形成、延長PICC留置時間。結(jié)論 置管術(shù)前給予有效的干預(yù)，置管術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，置管術(shù)后指導(dǎo)患者正確做置管側(cè)肢體功能鍛煉，給予有效的預(yù)防與處理，可有效降低靜脈血栓形成。

報告如下。

【關(guān)鍵詞】PICC；血栓；原因分析；處理

【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.29..02

PICC是經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管的簡稱，是指經(jīng)外周靜脈如貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等穿刺置管，使導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈的深靜脈導(dǎo)管。PICC的應(yīng)用，減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，避免輸注高滲透、高刺激性藥物引起的化學(xué)性靜脈炎或組織壞死，有效的保護(hù)了患者的外周靜脈[1]。但在 PICC 留置過程中也存在一些并發(fā)癥，特別是導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓[2]，逐漸被認(rèn)識。PICC 相關(guān)性上肢深靜脈血栓是指血細(xì)胞、血小板以及纖維蛋白在置管側(cè)肢體的靜脈內(nèi)凝結(jié)[3] ，致使治療中斷、增加患者費(fèi)用，若栓子脫落后易造成嚴(yán)重后果[4]，甚至危及患者生命。PICC 相關(guān)上肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者置管側(cè)手臂或頸部出現(xiàn)腫脹、局部發(fā)紅、疼痛等臨床癥狀，經(jīng)超聲證實深靜脈血栓形成[5]。

1 資 料

2016年7月至2017年7月我科共行PICC置管49例，其中3例發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓，男1例，女2例，平均年齡54.3歲，3例患者分別為肺癌、肝癌、胃癌。均是采用的單腔三向瓣膜4FrPICC導(dǎo)管，在無菌操作下經(jīng)右臂貴要靜脈置入至導(dǎo)管尖端位于第七胸椎水平，置管前患者血小板

計數(shù)107-302×109/L，D-二聚體0.551～3.37 mg/L，置管時間平均為22.5分鐘。置管后第二天行化療。2例患者于置管后1周內(nèi)、1例于置管后27天發(fā)生了穿刺點上方紅、腫、熱、痛，NRS評分2分，B超分別示肱靜脈、腋靜脈處導(dǎo)管附壁血栓形成。予暫停PICC導(dǎo)管使用，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏，皮下注射依諾肝素鈉注射液4000IU Q12H等治療。指導(dǎo)患者患肢制動、抬高，禁止熱敷[6] 。其中1例患者拒絕保留導(dǎo)管，1周后拔管，2例患者2周后行B超檢查示：右肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈導(dǎo)管周圍未見血栓附著，PICC導(dǎo)管回抽見回血，予經(jīng)PICC靜脈輸液。繼續(xù)抗凝治療3個月，未再上肢深靜脈血栓，PICC導(dǎo)管正常使用。

2 發(fā)生血栓的原因

患者系腫瘤患者，腫瘤細(xì)胞通過多種機(jī)制破壞機(jī)體的凝血、抗凝纖溶系統(tǒng)的平衡，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，抗腫瘤治療也會加重上述失衡狀態(tài)，極易導(dǎo)致血栓形成[7]。

PICC穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，PICC本身作為血管內(nèi)異物，也會引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血栓形成。有研究表明[8]導(dǎo)管直徑與血栓形成關(guān)系密切，3F以下導(dǎo)管不易形成血栓，4F導(dǎo)管血栓發(fā)生率為1%，5F導(dǎo)管發(fā)生率為6.6%。本組病例均為4F導(dǎo)管。

化療藥物對血栓的形成也有一定影響，化療藥物會促進(jìn)血管纖維化，提高血液中促凝粘附分子的含量，從而促進(jìn)血細(xì)胞聚集，并進(jìn)一步釋放促凝物質(zhì)，加速血栓形成[9]。

其他，如穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)多次穿刺；或置管時間超過30 min，均可造成血管內(nèi)皮的損傷[9]；患者多體質(zhì)虛弱，活動耐力下降，置管術(shù)后未按護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉；化療導(dǎo)食欲減退，進(jìn)食減少；這些因素均導(dǎo)致血流速度緩慢、血液濃縮、血液粘稠度高，增加血栓形成風(fēng)險[6]。

3 護(hù) 理

3.1 對護(hù)理人員本身的要求

加強(qiáng)學(xué)習(xí)PICC置管相關(guān)知識，熟悉置管的適應(yīng)癥和禁忌癥，重視血栓形成的高危因素，置管前給予有效的干預(yù)，鼓勵多飲水，多吃水果蔬菜，降低血液粘稠度。

置管護(hù)士熟練掌握置管技術(shù)，選擇合適型號的導(dǎo)管，有效控制手術(shù)時間，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，動作輕柔，爭取一次穿刺成功，最大限度減少對血管內(nèi)膜的損傷。

3.2 對患者護(hù)理

3.2.1 功能鍛煉

置管后當(dāng)天指導(dǎo)患者避免患肢用力，防止出血。第二天指導(dǎo)患者握拳運(yùn)動[3]，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。講解鍛煉的重要性，取得患者配合。

3.2.2 血栓形成護(hù)理

急性期患肢制動7～14天，抬高患肢30°，促進(jìn)血液回流；保持室溫25°左右；禁止患肢熱敷和按摩，以免血栓脫落。避免患肢輸液和靜脈注射；每日觀察患肢腫脹情況、皮膚顏色、溫度、感覺；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，密切觀察藥物作用與副作用；做好護(hù)理記錄，及時判斷治療效果。

3.2.3 病情觀察

運(yùn)用抗凝藥期間注意有無出血傾向，如有無皮下、鼻腔、牙齦出血等傾向；監(jiān)測血常規(guī)、出凝血時間，有可疑應(yīng)及時送檢；觀察患者有無劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)防肺栓塞形成[10]。

3.2.4 心理護(hù)理

及時向患者交流血栓形成的原因、結(jié)果、治療方法及注意事項，消除患者的緊張及恐懼感，使患者獲得良好的心境[6]，積極配合治療和護(hù)理。

3.2.5 導(dǎo)管護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染；使用10 ml以上的注射器脈沖式正壓封管；每次輸液前后、輸注血制品、脂肪乳等高粘性藥物后均應(yīng)沖封管；治療間歇期如導(dǎo)管局部情況良好可每周維護(hù)1次，如出現(xiàn)敷料卷邊、滲液、紅腫等異常情況時及時換藥。

3.2.6 出院護(hù)理

對帶管出院的患者，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、低脂、高蛋白、高纖維素飲食，多飲水；戒煙戒酒；加強(qiáng)患肢握拳運(yùn)動，但應(yīng)避免過度用力；每周至少到醫(yī)院維護(hù)導(dǎo)管1次；定期電話隨訪，異常情況及時復(fù)診。

4 討 論

通過本組病例的護(hù)理，我們可以得知腫瘤患者的高凝狀態(tài)、化療藥物及PICC導(dǎo)管的影響，PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓的形成是非常值得我們關(guān)注的。首先，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；其次，根據(jù)患者靜脈血栓形成的原因采取有效的預(yù)防措施，做好術(shù)前干預(yù)、術(shù)中預(yù)防、術(shù)后鍛煉和出院指導(dǎo)等，對減少靜脈血栓的形成、延長PICC留置時間，使其發(fā)揮最大的價值非常重要。

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本文編輯：吳宏艷