鄭曉艷 陳磊 黃桂英 方莉 林菊英

[摘要] 目的 探討風(fēng)險(xiǎn)管理在血液透析中心的應(yīng)用。方法 方便選取2015年3月—2016年12月該中心86例血液透析患者，隨機(jī)單盲分成觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組按照血液透析護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，護(hù)士密切觀察患者及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。觀察組除了按照血液透析護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理外，還實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理。 結(jié)果 通過(guò)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，觀察組血液透析中心患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度95.83%，較對(duì)照組對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度85.41%，有明顯提高（P<0.05）；護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 在血液透析中心的護(hù)理質(zhì)量管理中，通過(guò)對(duì)現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防措施進(jìn)行規(guī)避，提高血液透析護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和綜合素質(zhì)，使護(hù)士能正確迅速處理緊急問(wèn)題，既可以提升患者的血透透析質(zhì)量，又減少護(hù)理差錯(cuò)和不良事件的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意率，保證患者的透析安全。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；風(fēng)險(xiǎn)管理；護(hù)理管理

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（a）-0160-03

Risk Management in Nursing Quality Management of Hemodialysis Center in the Application

ZHENG Xiao-yan， CHEN Lei， HUANG Gui-ying， FANG Li， LIN Ju-ying

Blood Purification Department， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350000 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the application of risk management in hemodialysis center. Methods 86 hemodialysis patients in the center were randomly from March 2015 to December 2016 were conveniently divided into observation group and control group. The control group was treated by hemodialysis nursing routine， and the nurses observed the patients and the machine operation closely. In addition to the routine care of hemodialysis care， the observation group also implemented nursing risk management. Results Through the implementation of risk management， the observation group of patients with hemodialysis center nursing service satisfaction of 95.83%， higher than the control group on nursing service satisfaction of 85.41%， with significant difference（P<0.05）； the incidence of nursing adverse events was significantly lower（P<0.05）. Conclusion In the quality of care management of hemodialysis center， through the identification of existing and potential risk of care to assess the risk and take preventive measures to avoid and improve the risk prevention awareness and overall quality of hemodialysis nurses so that nurses can quickly and correctly handle urgent problem， can not only improve the quality of hemodialysis patients， but also reduce the occurrence of nursing errors and adverse events， improve patient satisfaction rate of nursing services， and ensure patient dialysis safety.

[Key words] Hemodialysis； Risk management； Nursing management

血液透析是指應(yīng)用血液透析機(jī)器和其相應(yīng)配套儀器耗材，利用血液透析器所具有的彌散、超濾和對(duì)流的原理，清除血液中多種有害物質(zhì)和多余的水分，對(duì)患者進(jìn)行治療，是常用的腎臟替代療法之一[1]。其護(hù)理崗位具有高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、專業(yè)化特點(diǎn)，在血液透析的過(guò)程中隨時(shí)會(huì)發(fā)生的一些不安全事件，比如搶救配合、處置和護(hù)理操作、緊急并發(fā)癥、意外事件等。因此，風(fēng)險(xiǎn)管理在血液透析中心的護(hù)理管理是至關(guān)重要的。有報(bào)道稱血液透析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率高達(dá)30.23%[2]。血液透析治療過(guò)程中，通常無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)血量丟失護(hù)理，若采用優(yōu)化的護(hù)理技術(shù)和干預(yù)措施，對(duì)于避免血液透析患者血液的意外丟失具有非常重要的作用[3]。該院2015年3月—2016年12月間在血液透析中心護(hù)理質(zhì)量的管理中運(yùn)用了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，自查工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并進(jìn)行有效的干預(yù)，降低血液透析中不良事件的發(fā)生率，提高血液透析患者的透析質(zhì)量，取得顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該中心行血液透析患者86例，隨機(jī)單盲分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組男性27例，女性11例，平均年齡（52.1±2.6）歲，平均透析齡（6.9±3.4）年。觀察組男性41例，女性7例，平均年齡（47.5±5.3）歲，平均透析齡（6.2±2.9）年。兩組患者在年齡、性別、透析齡等基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。2015年3月—2016年12月期間該中心醫(yī)生護(hù)士人員固定，無(wú)變動(dòng)。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組按照血液透析護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，護(hù)士密切觀察患者及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。觀察組除按照血液透析護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理外，實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，過(guò)程如下：

1.2.1 成立血液透析中心護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組 設(shè)小組組長(zhǎng)1名，組員2名。小組的主要職責(zé)是，每個(gè)月召開(kāi)會(huì)議，討論分析并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)事件，做好記錄。共同制定風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施，監(jiān)督各級(jí)護(hù)理人員遵守操作規(guī)程，遏制風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。每個(gè)月通過(guò)召開(kāi)科務(wù)會(huì)，收集全面的信息，對(duì)護(hù)理人員、工勤人員、患者等采用研討訪談方式，發(fā)放血液透析中心現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)狀況調(diào)查問(wèn)卷，并根據(jù)中心不良事件歷史數(shù)據(jù)查閱資料，采用流程圖法、調(diào)查列舉法、財(cái)務(wù)分析法、分解分析法等科學(xué)方法進(jìn)行質(zhì)控小組的微觀管理活動(dòng)。

根據(jù)中心工作制度重新修訂中心護(hù)理管理制度，制定中心護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，制定患者血液透析流程、血液透析患者身份識(shí)別制度與流程、血液透析查對(duì)制度、危重患者交接制度。住院的危重患者由該病區(qū)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一接送出入透析室，填寫治療交接記錄單，交接內(nèi)容主要包括意識(shí)、生命體征、皮膚、血液透析血管通路、儀器設(shè)備及專科護(hù)理要點(diǎn)等，透析室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后雙方簽名。改進(jìn)血液透析中輸液流程，修訂血液透析?？埔馔馐录o急處理應(yīng)急預(yù)案，如透析中低血壓、頑固性高血壓、發(fā)熱、胸痛、透析器反應(yīng)、凝血等在透析中可能出現(xiàn)的各種緊急并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案及處理流程，制定透析中停水、停電、火災(zāi)、穿刺針滑脫、破膜等意外事件應(yīng)急預(yù)案及處理流程，制定各種設(shè)備儀器的維護(hù)保養(yǎng)制度，制定醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)制度及應(yīng)急預(yù)案，完善血液透析目標(biāo)性監(jiān)測(cè)管理流程等。

1.2.2 設(shè)專業(yè)小組，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn) 制定科室規(guī)章制度、工作流程、健康宣教及相關(guān)專業(yè)知識(shí)的幻燈內(nèi)容，在候診室全天循環(huán)播放，然后每季度由骨干護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行集中授課，提高患者的依從性。小組定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)、血液透析緊急并發(fā)癥及意外事件等應(yīng)急預(yù)案定期組織護(hù)士進(jìn)行演練。

1.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行血液透析中心各項(xiàng)工作制度及流程 從患者進(jìn)入透析中心的那一刻起，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格履行崗位職責(zé)和查對(duì)制度，包括各項(xiàng)治療參數(shù)、各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等，如有疑問(wèn)及時(shí)復(fù)核。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度比較

觀察組滿意34例，較滿意12例，不滿意2 例，總滿意度為95.83%。對(duì)照組滿意28 例，較滿意3例，不滿意7例，總滿意度為85.41%。兩組總滿意度對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者所發(fā)生的不良事件情況比較

觀察組共48例，發(fā)生穿刺針滲血4例，透析器凝血7例，醫(yī)囑處理不當(dāng)3例，體外循環(huán)管路漏血4例。對(duì)照組共38例，發(fā)生穿刺針滲血10例，透析器凝血13例，醫(yī)囑處理不當(dāng)9例，體外循環(huán)管路漏血9例。兩組進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

血液透析治療是一個(gè)體外血液循環(huán)的過(guò)程，在血液透析護(hù)理工作中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)引發(fā)極大的風(fēng)險(xiǎn)，輕微的降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量水平，嚴(yán)重者可能造成患者群體不良事件，將給醫(yī)院和患者帶來(lái)不良后果或嚴(yán)重?fù)p失[4]。

該中心自實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理2年來(lái)，護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及法律意識(shí)有了顯著的提高，血液透析患者對(duì)中心的滿意度由實(shí)施前的85.41%提高至95.83%，護(hù)理不良事件的發(fā)生率明顯降低，提高了護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量，取得良好的效果。陳鵬宇也有報(bào)道針對(duì)血液透析風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)護(hù)理管理，將患者滿意度由原來(lái)的88%上升至96%[5]。我們傳統(tǒng)的血液透析常規(guī)護(hù)理僅僅針對(duì)日常護(hù)理中已存在的問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理，并沒(méi)有注重護(hù)理過(guò)程中有可能會(huì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，甚至往往是在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生以后才采取措施進(jìn)行被動(dòng)處理，具有一定的局限性。而風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理是針對(duì)血液透析患者在透析過(guò)程中有可能出現(xiàn)的問(wèn)題及已經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題的原因采取預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)，每月召開(kāi)例會(huì)，進(jìn)行質(zhì)控小組的微觀管理活動(dòng)，共同討論分析并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)事件，制定風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)護(hù)士（如新上崗護(hù)士、工作粗心大意的護(hù)士、思想情緒波動(dòng)的護(hù)士），重點(diǎn)患者（如新入院的患者、病情危重的患者、采取特殊治療的患者）、重點(diǎn)工作時(shí)段（如護(hù)士交接班、法定節(jié)假日）、重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)（患者血管通路的管理、用藥的管理、進(jìn)行特殊治療的患者）的質(zhì)量控制。監(jiān)督各級(jí)護(hù)理人員遵守操作規(guī)程，遏制風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。在血液透析中心的工作中，許多細(xì)節(jié)問(wèn)題決定透析患者的安全和治療效果。

保障護(hù)理安全的關(guān)鍵是提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)道德培養(yǎng)，從多角度、多方面、多途徑去做好質(zhì)量監(jiān)控[6]。如操作人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)必要的操作培訓(xùn)，對(duì)操作常規(guī)及故障應(yīng)急處理不熟悉，就容易發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)[7]，通過(guò)進(jìn)行血液透析緊急并發(fā)癥和意外事件應(yīng)急處理的演練，大大提高全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)突發(fā)事件的認(rèn)識(shí)、處理能力及配合默契度，提高了風(fēng)險(xiǎn)防范水平[8]。鄭淑全報(bào)道通過(guò)對(duì)中心醫(yī)務(wù)人員每年定期進(jìn)行多人急救配合情景模擬演練培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)配合協(xié)調(diào)，減少了突發(fā)事件時(shí)人員、物品到位時(shí)間，縮短了患者心跳、呼吸恢復(fù)時(shí)間，提高了搶救成功率[9]。風(fēng)險(xiǎn)教育與規(guī)范化培訓(xùn)增強(qiáng)了護(hù)士學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)的主動(dòng)性，提高護(hù)士的專業(yè)水平，對(duì)工作更有責(zé)任感，并自覺(jué)遵守操作流程及規(guī)章制度，主動(dòng)識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

在血液透析中心的護(hù)理質(zhì)量管理中，通過(guò)對(duì)現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別并評(píng)估，采取預(yù)防措施進(jìn)行規(guī)避，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)水平和綜合素質(zhì)，使護(hù)士能正確迅速處理血液透析治療過(guò)程中的緊急并發(fā)癥或意外事件，既提升血液透析患者的透析質(zhì)量，又減少護(hù)理差錯(cuò)或不良事件的發(fā)生，提高血液透析患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意率，從而控制并保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和工作質(zhì)量，保證患者的血液透析安全，進(jìn)一步提高血液透析患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)血液透析患者回歸社會(huì)。

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（收稿日期：2017-10-20）