李國(guó)旗 李鐵

[摘要] 目的 探討傷后早期單純石膏外固定治療、早期單純內(nèi)固定治療和早期內(nèi)固定加外固定治療對(duì)Pilon骨折療效的影響。 方法 方便選取該院2011年8月—2015年8月所收治的單側(cè)脛骨Pilon骨折共57例為分析對(duì)象，治療方法隨機(jī)分組。骨折類型：Ⅰ型24例、Ⅱ型19例、Ⅲ型14例。結(jié)果 使用Mazur評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)最終，優(yōu)48例、良5例、可2例，差1例，死亡1例。結(jié)論 正確的治療方案的選擇和設(shè)計(jì)，嚴(yán)格掌握手術(shù)操作時(shí)間，根據(jù)不同類型的骨折和條件選擇不同的治療方式是獲得最佳手術(shù)效果的主要原因。

[關(guān)鍵詞] 脛骨； 固定； Pilon骨折

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（a）-0053-04

Efficacy Analysis of Three Methods of Emergency Treatment of Pilon Fractures

LI Guo-qi1， LI Tie2

1.Department of Orthopaedic Surgery， Siping First Peoples Hospital， Siping， Jilin Province， 136000 China； 2.Department of Emergency Surgery， the First Hospital of Jilin University， Changchun， Jilin Province， 130000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the early simple plaster external fixation treatment after injury， early treatment and simple internal fixation early internal fixation and external fixation treatment on the effect of pilon fractures. Methods 57 cases in this hospital from August 2011 to August 2015 treated unilateral tibial pilon fractures were convenient selected and the treatment was randomized. Fracture type： 24 cases of type Ⅰ， 19 cases of type Ⅱ， 14 cases of type Ⅲ. Results The use of said Mazur grading system to evaluate the operation in the end， 48 cases of excellent， good in 5 cases， 2 cases were fine， 1 case of poor， 1 case died. Conclusion The correct choice of treatment options and design， strict control of surgical operation time， according to different types of fractures and conditions to choose a different treatment is the main reason for the best surgical results.

[Key words] Tibia； Fixation； Pilon fracture

Pilon骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷，約占下肢骨折的1%～5%，占脛骨骨折的7%～10%[1]，不僅因其本身為脛骨干骺端的粉碎性骨折，使踝關(guān)節(jié)特別是脛骨負(fù)重面產(chǎn)生不同程度的碎裂，關(guān)節(jié)面塌陷和解剖結(jié)構(gòu)改變所致的負(fù)重力線改變，而且伴有軟組織損傷，治療中復(fù)位固定困難。術(shù)后軟組織感染、壞死發(fā)生率0%～36%，骨折不愈合達(dá)18%，骨延遲愈合高達(dá)42%，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率54%[2]。四平市第一人民醫(yī)院2011年8月—2015年8月所收治的單側(cè)脛骨Pilon骨折共57例進(jìn)行了跟蹤尋訪，擬從治療后的臨床療效、關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥等方面實(shí)行全面評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的該組57例患者，男34例，女23例；年齡16～84歲，平均46.3歲。根據(jù)Rüedi～Allgǒwer分型[3-4]，Ⅰ型：24例，Ⅱ型：19例，Ⅲ型：14例。依據(jù)固定方式的不同，可以將患者分為3組：早期石膏固定組（E組）、早期切開復(fù)位固定治療組（I組）、早期內(nèi)固定結(jié)合外固定治療組（E+I組）。3組患者均為傷后2～12 h內(nèi)采取相應(yīng)治療方法，入院后均給予了甘露醇等脫水藥物，減輕了軟組織水腫，降低了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。見表1。

1.2 治療方法

E組采用手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定至傷后6～8周；I組使用小切口切開復(fù)位和克氏針、鋼板與螺釘結(jié)合使用，對(duì)累及脛骨關(guān)節(jié)表面的主要骨折碎塊進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定，腓骨合并有骨折才亦需使用有效內(nèi)固定；E+I組，同時(shí)使用小切口切開內(nèi)固定與石膏外固定的聯(lián)合應(yīng)用（包括植入人工骨或自體骨使關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)聯(lián)合使用石膏或外支架固定）。

1.3 療效及放射學(xué)評(píng)價(jià)

參考Mazur說的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]；參照Buewell-Charnley關(guān)節(jié)面復(fù)位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別使用3種方法治療后，隨訪觀察至術(shù)后1～2年，發(fā)現(xiàn)3組固定方法在臨床效果、關(guān)節(jié)功能以及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面均有差異，分別見表2、表3、表4。

表2運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，3組間每?jī)山M進(jìn)行比較示：E組與I組、E組與E+I組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；I組與E+I組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在臨床療效上I、E+I組與E組間存在特異性差異、而I與E+I組之間不存在特異性差異。

表3通過秩和檢驗(yàn)的方法，用3組間每?jī)山M進(jìn)行對(duì)比：E組與I組、E組與E+I組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；I組與E+I組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在在關(guān)節(jié)表面恢復(fù)情況上3組之間存在特異性差異、而I、E+I組之間沒有特異性改變。

表4經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明3組之間存在顯著性差異表現(xiàn)在主要并發(fā)癥方面。

以上顯示，I組與E+I組在臨床療效、關(guān)節(jié)面恢復(fù)等方面優(yōu)于E組；并且出現(xiàn)并發(fā)癥（如關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）的幾率明顯低于E組。

3 討論

通過研究對(duì)比，單純石膏固定術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)僵硬或，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而早期手術(shù)的病人并發(fā)癥明顯減低。Pilon骨折的明顯特征是脛骨遠(yuǎn)端干骺端不同程度的壓縮性粉碎性骨折，具有明顯不穩(wěn)定性一定程度的關(guān)節(jié)軟骨的破壞，導(dǎo)致預(yù)后不良。國(guó)外Egol等[1]統(tǒng)計(jì)Pilon骨折約占下肢骨折的1%～5%，占脛骨骨折的7%～10%，國(guó)內(nèi)沈洪興等[7]報(bào)道Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，Bartlrtt等[8]統(tǒng)計(jì)Pilon骨折75%～85%可同時(shí)伴有腓骨骨折。Pilon骨折具有并發(fā)癥多，病廢率高等諸多棘手問題，至今依然是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一[9]。

3.1 骨折分類

骨折應(yīng)包括：①踝關(guān)節(jié)和脛骨下部分干骺端骨折，多合并有關(guān)節(jié)面的不同程度的骨折；②內(nèi)踝不同程度的骨折；③脛骨前緣的不同程度的骨折；④脛骨后面的橫形骨折。脛骨遠(yuǎn)端骨折分型方法很多，Lauge-Hansen[10]將Pilon骨折歸為由背屈暴力導(dǎo)致的特殊類型的腳踝關(guān)節(jié)的骨折；Kellam等[11]將Pilon骨折歸納為兩個(gè)類型，包括旋轉(zhuǎn)型和軸向壓力型。在Rüedi等[3]提出分型之后，又有Ovadia[12]、Mast[13]等分別提出了不同的分型方案。但上述這些方案均未能在臨床推廣應(yīng)用[14]。目前常用的分型方法是早期使用的Rüedi等分型，即根據(jù)骨折及關(guān)節(jié)表面的3 d破裂程度將此種骨折分為3種類型。Ⅰ型：關(guān)節(jié)面劈裂，無移位；Ⅱ型：關(guān)節(jié)面骨折塊存在移位，但非粉碎；Ⅲ型：粉碎性骨折且完全移位。這種分型的意義在于強(qiáng)調(diào)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的損傷程度，并被廣泛用于判斷臨床療效。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

該病應(yīng)早期手術(shù)治療，及早手術(shù)能保護(hù)好局部皮膚，解除移位的骨組織對(duì)皮膚及軟組織的壓迫，盡快恢復(fù)骨折端解剖結(jié)構(gòu)，可明顯減輕軟組織腫脹程度，避免局部張力性水皰形成以明顯減輕皮膚壞死的程度。否則，一旦出現(xiàn)張力性水皰等情況，手術(shù)往往需要推遲2～3周。該組中1例16歲患者因高處墜落，雙足著地，導(dǎo)致雙踝粉碎性骨折。由于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予保守治療，后轉(zhuǎn)入該院行手術(shù)治療。術(shù)中見關(guān)節(jié)軟骨增生，結(jié)締組織肥厚，僅僅一周時(shí)間便可見大量的增生的軟組織和關(guān)節(jié)軟骨。若等到2～3周后再行手術(shù)治療，恐怕增生的軟骨和結(jié)締組織便很難處理，預(yù)后并發(fā)癥定然很重。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還與患者傷勢(shì)情況，受傷原因，費(fèi)用來源，患者和家屬的要求等有關(guān)。所以說，很多時(shí)候手術(shù)方法和時(shí)機(jī)的選擇會(huì)受到很多外來因素的制約。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥

Pilon骨折術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高。早期出現(xiàn)的并發(fā)癥與術(shù)者操作相關(guān)，如術(shù)中固定物穿出關(guān)節(jié)軟骨，使關(guān)節(jié)軟骨面受損。該組病例通過直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，從而減少發(fā)生此類錯(cuò)誤的幾率。術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，主要是因局部軟組織張力大及捻挫傷嚴(yán)重，術(shù)后強(qiáng)行縫合傷口導(dǎo)致切口不愈合、切口邊緣壞死，導(dǎo)致淺層或深層組織的感染等。此組患者由于遵循有限內(nèi)固定的原則均采用急診手術(shù)治療，術(shù)前給予脫水藥物，局部冰敷，減輕軟組織水腫，保護(hù)了軟組織血運(yùn)，因此未出現(xiàn)類似合并癥。

3.4 預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后早期康復(fù)治療，是提高該組優(yōu)良率的重要原因。骨折治療目的不單純是骨性愈合，盡快恢復(fù)患肢功能亦非常重要，這也是骨折后盡早行手術(shù)治療的主要原因。術(shù)后第3日可以適當(dāng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，逐漸加大強(qiáng)度，但不宜著急，應(yīng)在主治醫(yī)師的指導(dǎo)下行功能鍛煉。可以為以后的康復(fù)訓(xùn)練和早日恢復(fù)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生提供良好的基礎(chǔ)。

4 結(jié)論

通過臨床觀察，Pilon骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療，一定要控制在傷后12 h以內(nèi)。這段時(shí)間內(nèi)傷處軟組織腫脹不是很嚴(yán)重，局部血液循環(huán)尚好，早期手術(shù)可去除骨折塊及淤血壓迫軟組織，對(duì)骨折愈合及軟組織的修復(fù)有著顯著的作用。通常認(rèn)為Ⅰ型Pilon骨折的損傷多為低能量性，局部軟組織損傷不重，應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療的方法，經(jīng)濟(jì)條件不允許的患者應(yīng)予以患肢石膏外固定，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用脫水藥及局部冰敷；而高暴力性損傷造成的Pilon骨折，一般表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型骨折，治療方法的選擇應(yīng)為早期有限切開復(fù)位加內(nèi)固定，同時(shí)聯(lián)合使用外支架固定法，一般能取得滿意的效果。應(yīng)急操作可以盡快為患者減輕病痛，并能取得良好的效果，也能大大縮短病程，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過以上臨床分析得出以下經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前必須使用脫水藥物和冰敷患處，減輕軟組織水腫；②手術(shù)治療應(yīng)盡量在傷后2～12 h內(nèi)進(jìn)行；③術(shù)中非常重要，應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面，必要時(shí)植骨；④術(shù)后一定要早期活動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

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（收稿日期：2017-10-15）