王璐

【摘要】高血壓在血液透析患者中具有很高的發(fā)病率（約80%），慢性腎衰血液透析的患者高血壓很普遍，而且不易控制。高血壓與冠狀動(dòng)脈疾病，充血性心力衰竭，腦血管并發(fā)癥和病死率有關(guān)，是血液透析患者腦實(shí)質(zhì)損害的早期原因。

【關(guān)鍵詞】透析；高血壓；監(jiān)測(cè)；終末期腎病

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.29..01

1 對(duì)臨床資料的分析

本院選取2013年8月～2017年6月期間收治的20例患者作為本次臨床研究的對(duì)象，女性5例，男性15例。年齡在18～45歲之間，平均透析年限4年，其中，有19例為腎性高血壓患者，1例為多發(fā)性腎結(jié)石引起腎衰竭患者。

2 對(duì)發(fā)病機(jī)制的分析

2.1 原發(fā)病及容量負(fù)荷

長(zhǎng)期接受血液透析治療的患者，其高血壓的發(fā)病機(jī)制是多因素的，對(duì)本次研究的20例透析中高血壓患者的一般資料進(jìn)行全面、詳細(xì)的分析，結(jié)合病人的病情，臨床用藥種類，用藥方式和劑量等，根據(jù)個(gè)體差異，對(duì)臨床用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)大多都存在用藥期間用法用量不合理，透析間期干體重增長(zhǎng)過(guò)多，或用藥基本合理但體重增長(zhǎng)未能很好的控制。針對(duì)這些問(wèn)題提出了合理控制血壓升高的措施。由于20例患者中有19例為腎性高血壓患者，故其高血壓的性質(zhì)在一定程度上為容量依賴型，容量依賴性高血壓更多見(jiàn)于透析間期體重增加過(guò)多的患者。在透析過(guò)程中，盡管部分高血壓患者在上機(jī)前已經(jīng)口服降壓藥，但仍有患者血壓并不下降，甚至有患者血壓較透析前更高，并且這部分患者在達(dá)到“干體重”后，血壓還會(huì)繼續(xù)升高。也有少數(shù)患者透析間期液體負(fù)荷超過(guò)其干體重的10%～15%，但血壓仍處于正常狀態(tài)。因此，有學(xué)者認(rèn)為，以血流動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，僅在血管張力不能對(duì)增加的血容量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)時(shí)，容量負(fù)荷才會(huì)引起血壓升高。

2.2 其他因素

部分患者血漿腎素、血管緊張素活性增加，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，內(nèi)源性洋地黃類物質(zhì)增加，內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種血管活性物質(zhì)，重組人促紅細(xì)胞生成素的廣泛應(yīng)用，鐵負(fù)荷增加，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎血管病變，睡眠影響，透析過(guò)程中使用高鈉透析液等。

3 長(zhǎng)期透析高血壓患者的日常注意事項(xiàng)

慢性腎衰竭透析患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，長(zhǎng)期服用降壓藥物應(yīng)注意降壓藥療效，若藥效減弱或血壓下降幅度過(guò)快，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，配合醫(yī)生調(diào)整用藥。戒煙戒酒，改善不良生活習(xí)慣，飲食易清淡，少食多餐，晨起適量活動(dòng)，平臥坐起時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，避免快速坐位引起體位性低血壓，避免疲勞，避免用力過(guò)度，避免精神過(guò)度緊張。

4 血液透析高血壓的監(jiān)測(cè)

血液透析時(shí)評(píng)估患者血壓的指標(biāo)包括：透析前，透析后，透析中血壓變化值，脈壓及動(dòng)態(tài)血壓等。必須準(zhǔn)確測(cè)量血壓，才能進(jìn)行高血壓的診斷和治療。血液透析患者以其收縮壓和脈壓均升高為特征，由于個(gè)體差異，準(zhǔn)確測(cè)量這些患者的血壓十分困難，這些問(wèn)題包括：透析間期體重增長(zhǎng)，透析時(shí)進(jìn)食或飲水，患者上肢建有血管通路不能同時(shí)測(cè)量雙上肢血壓。不同血壓指標(biāo)的意義有所不同，透析前、透析中、透析后血壓反應(yīng)患者在行血液透析治療時(shí)機(jī)體的耐受力和血壓的波動(dòng)范圍，一般情況下，透析前血壓最高，透析中血壓逐漸下降，透析結(jié)束后血壓較透析過(guò)程中稍高。透析間期血壓變化幅度大或頻發(fā)低血壓，說(shuō)明透析間期容量增加過(guò)多導(dǎo)致血液透析時(shí)超濾過(guò)多過(guò)快，心功能減退，自主功能紊亂，貧血等。

5 終末期腎病透析過(guò)程中高血壓的控制方法

（1）控制水鹽攝入

血液透析患者因各種原因血壓升高不易控制，應(yīng)嚴(yán)格控制水和鹽的攝入量。大量臨床資料表明，80～90%的患者經(jīng)充分透析后，血壓可降至正常或易于用藥控制。通過(guò)對(duì)比，20例患者中僅部分患者能按規(guī)律用藥，由于血液透析知識(shí)缺乏，患者大多未遵醫(yī)囑合理飲食，控制飲水量，僅有7例患者能把體重增長(zhǎng)控制在干體重的4～5%，由此可見(jiàn)，目前普遍存在透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多的情況。

（2）正確評(píng)估干體重、合理規(guī)范用藥

正確評(píng)估患者干體重需要患者極度配合，及時(shí)告知醫(yī)生飲食飲水量，增減衣物量等。干體重的目標(biāo)是患者沒(méi)有眼瞼及面部浮腫、無(wú)呼吸困難，無(wú)頸靜脈怒張、無(wú)肝腫大、雙肺無(wú)濕性羅音、無(wú)哮鳴音、血液透析后血壓基本正常，胸部X線片：示心影不大，肺野清晰、無(wú)胸水征，超聲心動(dòng)圖示心臟大小正常。其中7例患者體重增長(zhǎng)控制在干體重5%并遵醫(yī)囑規(guī)律透析，按時(shí)服用降壓藥，其高血壓癥狀一定程度上得到改善和控制。其他因各種因素未能控制體重增長(zhǎng)，未遵醫(yī)囑用藥，擅自更改藥物劑量和用藥時(shí)間導(dǎo)致透析中血壓只升不降。通過(guò)耐心講解和疏導(dǎo)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的改善后，其血壓也得到了很好的控制。服用降壓藥時(shí)，應(yīng)建立服藥時(shí)間，易被血液透析清除的藥物可在透析后服用。血液透析患者由于體內(nèi)代謝廢物和毒素的積蓄，可引起一系列的病理生理改變，使血壓頑固性升高，對(duì)于頑固性高血壓患者，必要時(shí)靜脈給藥。血液透析間期，鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)，資料表明，透析間期的運(yùn)動(dòng)可減少抗高血壓藥物的應(yīng)用。有氧運(yùn)動(dòng)作為非藥物治療對(duì)高血壓患者有效，包括慢性腎衰竭的患者。透析時(shí)采用特殊的透析模式，如長(zhǎng)而緩慢的血液透析、短時(shí)每日透析、血液透析濾過(guò)治療，應(yīng)用生物相容性好的透析器，均能有效降低血壓。

總結(jié)：治療透析患者高血壓必須了解患者原發(fā)病，心血管功能狀態(tài)，包括各種危險(xiǎn)因素，使日晚間血壓維持在120/80 mmHg～130/80 mmHg間?？刂仆肝鲩g期體重增長(zhǎng)，充分透析，適量運(yùn)動(dòng)，準(zhǔn)確測(cè)量血壓，合理應(yīng)用降壓藥。

參考文獻(xiàn)

[1] 李 宓.血液凈化相關(guān)病發(fā)癥，北京：科學(xué)出版社，2017.

本文編輯：李 豆