薛春平

山西汾西礦業(yè)集團(tuán)職工總醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 介休 032000

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈以及下肢的隱靜脈等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房交接處的中心靜脈導(dǎo)管[1]。PICC適用于長(zhǎng)期禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、輸入刺激性和高滲性藥物的神經(jīng)外科經(jīng)患者，現(xiàn)在神經(jīng)外科使用PICC越來(lái)越受到大家的重視[2-4]。盡管PICC是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，但針對(duì)臨床不同患者獨(dú)特的特點(diǎn)，使用PICC置管同時(shí)要實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防與護(hù)理措施，均取得良好的療效[5]。本院神經(jīng)外科自2015年開(kāi)展PICC置管技術(shù)以來(lái)，為多例患者實(shí)施此項(xiàng)靜脈治療技術(shù)，為特殊藥物開(kāi)辟新的靜脈通道，有效地減少了不良事件的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析我院2016年1月～2017年12月期間收治的17例神經(jīng)外科患者，其中男10例，女7例；年齡55～74歲，平均62.2歲；顱腦外傷6例，腦出血6例，腦腫瘤4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。

1.2 方法

1.2.1 PICC的置管 靜脈的選擇：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中等肘部粗大血管；導(dǎo)管的選擇：選用巴德醫(yī)療科技（上海）有限公司提供的巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管（外周插管中心靜脈導(dǎo)管），規(guī)格型號(hào)3275118，批號(hào)JUAWF085，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)/技術(shù)要求編號(hào)YZB/USA 6672-2013，敷料為（美國(guó)，10 cm×12 cm 3M透氣敷料）；上述導(dǎo)管為帶閥導(dǎo)管，選擇帶閥的導(dǎo)管Hoffer堵塞率低于普通導(dǎo)管組堵塞率[6]。并盡可能選擇小型號(hào)，良好材料的導(dǎo)管，以減輕導(dǎo)管對(duì)血管壁的損傷；進(jìn)刺點(diǎn)定位：肘關(guān)節(jié)下方1～2 cm，長(zhǎng)度為肘關(guān)節(jié)到對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)40～43 cm；置管配合和操作：患者平臥，囑其將頭部偏向靜脈穿刺的一側(cè)，防傷及頸外靜脈，常規(guī)消毒鋪洞巾后穿刺，插入導(dǎo)管，在穿刺點(diǎn)處覆蓋碘伏棉片，外貼3M透氣敷料，再用彈性繃帶加壓包扎[7]；操作后檢查：操作完畢后行X線攝片，以確定導(dǎo)管位于上腔靜脈上端。

1.2.2 PICC的維護(hù) ①維護(hù)要點(diǎn)：成功操作完成PICC置管術(shù)；正確而有效的維護(hù)技術(shù)則；規(guī)范正確的維護(hù)時(shí)間、正確沖洗、封管及更換肝素帽、適時(shí)更換敷料等操作流程。②每3～7 d更換一次無(wú)菌透明敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，消毒時(shí)禁用含酒精的消毒劑，防止導(dǎo)管損傷斷裂，可使用安爾典，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)縮短更換間隔時(shí)間如出汗、穿刺處局部感染、滲血、滲液、油性皮膚、敷料松脫、污染、破損等，必要時(shí)隨時(shí)更換。③如肝素帽有損壞或有血漬時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，正常情況下每7 d更換1次。更換時(shí)，應(yīng)將舊肝素帽取下，用酒精棉球?qū)?dǎo)管的螺紋口外周消毒，對(duì)使用末端開(kāi)放導(dǎo)管時(shí)，注意導(dǎo)管與肝素帽分離時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管，以避免空氣栓塞。④沖、封管：采用脈沖式正壓法封管，但禁止使用小于10 mL的注射器；須用脈沖式?jīng)_管法進(jìn)行沖管；沖、封管應(yīng)遵循生理鹽水-藥物注射-生理鹽水-肝素鹽水的原則；用生理鹽水沖管；用10～100 U/mL稀釋肝素鹽水封管。使用肝素時(shí)要注意觀察有無(wú)血小板減少的癥狀及體癥，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。⑤健康教育可提高病人置管依從性，提高穿刺成功率，在置管前要通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言給患者家屬或患者詳細(xì)介紹PICC置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)癥、操作方法及并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等以取得患者或家屬的積極配合。

1.2.3 并發(fā)癥及護(hù)理 ①導(dǎo)管堵塞：發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后，首先應(yīng)檢查外部因素和患者體位。體外導(dǎo)管易發(fā)生扭曲、打折、過(guò)度拉抻，應(yīng)仔細(xì)檢查，排除原因，即可解決堵塞問(wèn)題[9]。血栓性堵塞多發(fā)生在導(dǎo)管的體內(nèi)末端，血液返流形成血栓性堵塞。護(hù)士應(yīng)掌握正確的沖管和封管方法（脈沖方式）并嚴(yán)格執(zhí)行PICC導(dǎo)管維護(hù)操作程序。在治療間歇期間，三向瓣膜式導(dǎo)管可沖管1次/3 d，開(kāi)放性導(dǎo)管必須沖管1次/d[10]。本組發(fā)生的1例導(dǎo)管堵塞為非血栓性堵塞，經(jīng)仔細(xì)檢查確認(rèn)原因是導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)致導(dǎo)管扭曲造成，經(jīng)排除原因后解決。②局部感染處理應(yīng)遵循盡早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理的原則，加強(qiáng)局部護(hù)理，提高無(wú)菌操作水平[11]。本組無(wú)1例因局部感染發(fā)展到全身感染而拔管，所有病例都因處理及時(shí)得當(dāng)感染受到控制，均在5～7 d后局部感染治愈。③當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，要及時(shí)拔管[8]。拔管后檢查導(dǎo)管是否完整，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并按壓至少10 min，囑患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，以防出血[12]。

2 結(jié)果

17例一次穿刺成功者16例，成功率為94.1%。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間18 d～6月，平均69 d。出現(xiàn)局部感染2例，導(dǎo)管堵塞1例，1例非導(dǎo)管原因死亡，余13例順利出院。

3 護(hù)理體會(huì)

神經(jīng)外科患者大多會(huì)出現(xiàn)腦水腫，需要每日輸注20%甘露醇脫水、降顱壓處理，有些病人甚至需要每4 h輸注1次，還有的腦腫瘤患者需要后期進(jìn)行化療，外周靜脈血流量為1 mL/min，上腔靜脈血流量為2500 mL/min[13-14]。PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，脂肪乳、20%甘露醇等高濃度、強(qiáng)刺激藥物注入后被迅速稀釋，從而減輕了藥物對(duì)周?chē)艿膿p傷，減少了刺激性靜脈炎的發(fā)生[15]。其穿刺點(diǎn)在外周靜脈，比較直觀，易掌握，穿刺成功率高，且無(wú)需局麻、縫針，創(chuàng)傷小，避免了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發(fā)癥[16-17]。因此，PICC置管術(shù)作為一種新技術(shù)，既能減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量，又能節(jié)約人力，降低護(hù)士的工作量，是臨床神經(jīng)外科上值得推廣的好方法。