王小麗，丁　娟，王　磊

(新疆自治區(qū)婦幼保健院，新疆 烏魯木齊 830002)

全世界每天約有830名婦女死于與妊娠或分娩有關(guān)的并發(fā)癥。據(jù)估計，在2015年大概有30.3萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡，大多數(shù)死亡本來是可以預(yù)防的，這些可預(yù)防的疾病包括產(chǎn)后出血、感染、妊娠高血壓、不安全的人工流產(chǎn)等，占孕產(chǎn)婦死亡原因的75%[1-2]，僅產(chǎn)后出血占全球孕產(chǎn)婦死亡的1/4，是大多數(shù)低收入國家孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[3]。中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：2005至2013年我國死亡的孕產(chǎn)婦中產(chǎn)科出血構(gòu)成比從44.70%降至28.20%，但仍然是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。新疆是中國孕產(chǎn)婦死亡的高發(fā)地區(qū)，本文通過分析新疆2005至2013年死亡孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血發(fā)生的流行病學(xué)特征，為減少產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究中涉及孕產(chǎn)婦死亡的數(shù)據(jù)來自2005至2013年新疆84個縣(市)“降消”項目網(wǎng)絡(luò)直報中孕產(chǎn)婦死亡報告卡和縣、地州和自治區(qū)級孕產(chǎn)婦死亡評審資料。研究對象為2005至2013年發(fā)生在新疆的死亡孕產(chǎn)婦，包括本地戶籍的和在當?shù)鼐幼r間超過1年以上的非本地戶籍死亡孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡的定義沿用全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室規(guī)定的從妊娠開始到產(chǎn)后42天內(nèi)，不論妊娠時間和部位，包括任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)原因、內(nèi)外科疾病、計劃生育手術(shù)、宮外孕、葡萄胎等導(dǎo)致死亡的婦女，不包括意外原因(車禍、中毒、自殺等)導(dǎo)致死亡的婦女。產(chǎn)科出血統(tǒng)計類型包括全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室下發(fā)的孕產(chǎn)婦死亡報告卡中死因分類為異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、宮縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道裂傷、晚期產(chǎn)后出血8種疾病，將后4種記為產(chǎn)后出血。

1.2數(shù)據(jù)提取

所有資料通過縣級、地州級和自治區(qū)級婦幼保健機構(gòu)三級網(wǎng)絡(luò)逐級上報審核，對死亡孕產(chǎn)婦的主要疾病診斷和根本死因一一核實，以自治區(qū)級孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果作為最終死亡診斷。孕產(chǎn)婦死亡疾病診斷標準執(zhí)行國際疾病分類第10次修訂版本(ICD-10)的規(guī)定。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)經(jīng)審核無誤后導(dǎo)入SPSS 13.0軟件，進行描述性統(tǒng)計分析，P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦的一般情況

2005至2013年新疆報告的死亡孕產(chǎn)婦為833例，產(chǎn)科出血導(dǎo)致的死亡為270例，占總死亡數(shù)的32.41%，其中南疆三地州(喀什地區(qū)、和田地區(qū)和克州)產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦為207人，占產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦的76.67%。在產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦中維吾爾族占86.30%，年齡小于20歲和大于35歲者占24.44%，文盲和小學(xué)文化程度者占31.11%，家庭年人均收入<1 000元占54.81%，有多次妊娠分娩史者占68.52%，未接受產(chǎn)前保健者占29.63%，未完成規(guī)定次數(shù)產(chǎn)前檢查者占73.70%，非新法接生者占23.18%。

2.2產(chǎn)科出血各死因構(gòu)成與變化情況

2.2.1 2005至2013年新疆產(chǎn)科出血死因構(gòu)成

依次為產(chǎn)后出血占64.81%(其中宮縮乏力20.74%，胎盤滯留25.19%，軟產(chǎn)道裂傷1.85%，晚期產(chǎn)后出血17.04%)，子宮破裂占15.19%，胎盤早剝占9.26%，前置胎盤占8.89%，異位妊娠占1.85%，見表1。

表12005—2013年產(chǎn)科出血原因構(gòu)成(%)

Table 1 Composition of reasons of obstetric hemorrhage during 2005-2013(%)

年度產(chǎn)后出血子宮破裂胎盤早剝前置胎盤異位妊娠2005100．000．000．000．000．00200673．910．008．7017．390．00200772．9216．676．254．170．00200869．2317．952．565．135．13200973．336．6713．336．670．00201062．1616．225．4110．815．41201139．3927．2718．1812．123．03201263．0415．2213．048．700．00201365．3811．5411．5411．540．00合計64．8115．199．268．891．85

2.2.2產(chǎn)科出血死亡率的變化情況

新疆產(chǎn)科出血死亡率從2005年的1.31/10萬升高至2013年的7.09/10萬，平均死亡率為10.00/10萬，死亡率2007年達峰值后波動下降趨勢。以2007年為節(jié)點，比較2005至2007年和2008至2013年兩個時間段產(chǎn)科出血死亡率的變化，從9.93/10萬下降到10.02/10萬，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=16.17，P<0.05)，其中產(chǎn)后出血死亡率從7.38/10萬下降到6.14/10萬，有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.45，P<0.05)，進一步對引起產(chǎn)后出血的宮縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道裂傷的三大常見原因進行分析，發(fā)現(xiàn)2008至2013年胎盤滯留(0.15/10萬)和軟產(chǎn)道裂傷(1.94/10萬)的死亡率低于2005至2007年(0.27/10萬及4.03/10萬)，有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為10.92、17.23，均P<0.05)，見表2。

表2　　2005-2013年產(chǎn)科出血死亡率變化情況(/10萬)

2.3產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦的分娩與死亡地點

2005至2013年產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦家中分娩率從100%下降到13.04%，住院分娩率從0上升到2013年的78.26%，其中在區(qū)縣級醫(yī)院和省級醫(yī)院的比例逐年增加，分別從0到47.83%和0到17.39%，呈現(xiàn)出向區(qū)縣級和省級醫(yī)院集中的趨勢。產(chǎn)科出血孕產(chǎn)婦的死亡地點主要分布在區(qū)縣級醫(yī)院和途中，同樣呈現(xiàn)出向區(qū)縣級和省級醫(yī)院集中的趨勢，見圖1。

2.4產(chǎn)科出血孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果

270例死亡評審結(jié)果為224例病例為可避免死亡，占82.96%，影響死亡的前3位因素為縣級醫(yī)療保健機構(gòu)的知識技能(44.44%)，個人家庭的態(tài)度(19.63%)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院知識技能(10.37%)。醫(yī)療機構(gòu)知識技能問題主要表現(xiàn)在基層接產(chǎn)人員存在著產(chǎn)程觀察不仔細、不會準確估計產(chǎn)科出血量、濫用催產(chǎn)素和米索前列醇、產(chǎn)后觀察不認真、血源不足等問題，見表3。

表3首位影響死亡的因素構(gòu)成

Table 3Composition of factors affecting mortality

影響因素例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)個人、家庭　知識技能238．52　態(tài)度5319．63　資源41．48醫(yī)療保健機構(gòu)　縣級知識技能　鄉(xiāng)級知識技能12044．44　鄉(xiāng)級管理2810．37　縣級人員態(tài)度103．70　縣級人員管理41．48　省級知識技能41．48　其他醫(yī)療因素93．33社會其他各部門10．37其他51．85

圖12005至2013年產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦的死亡地點構(gòu)成

Fig.1Composition of place of maternal mortality for obstetric hemorrhage during 2005-2013

3討論

3.1新疆產(chǎn)科出血死亡的特點

產(chǎn)科出血是嚴重的產(chǎn)科疾病，是長期以來威脅孕產(chǎn)婦健康的主要疾病，因產(chǎn)科出血死亡的孕產(chǎn)婦大部分發(fā)生在產(chǎn)后，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。世界衛(wèi)生組織相關(guān)資料顯示產(chǎn)后出血約占低收入國家孕產(chǎn)婦死因的30%，產(chǎn)后出血發(fā)生的主要原因在于低收入地區(qū)缺乏助產(chǎn)人員和設(shè)備,或助產(chǎn)人員沒有掌握必要的助產(chǎn)技術(shù)[4]。在本研究中新疆死亡孕產(chǎn)婦死亡的首位死因為產(chǎn)科出血(32.41%)，高于全國同期水平，其中產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血死亡數(shù)的64.81%，宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的最常見因素，主要分布在新疆經(jīng)濟文化、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)落后的南疆三地州，符合既往文獻報道。2011年徐敏霞、楊彩虹等人研究證實經(jīng)濟困難、文化程度低、生育年齡偏大或偏小、經(jīng)產(chǎn)婦、未按期進行產(chǎn)檢、非正規(guī)人員接產(chǎn)、診治及轉(zhuǎn)診延誤是產(chǎn)后出血的相關(guān)因素。

3.2新疆防治產(chǎn)科出血的措施與效果

產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要疾病，大部分產(chǎn)科出血能夠通過早期發(fā)現(xiàn)及時處理，有效減少孕產(chǎn)婦死亡。在本研究中產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦的病歷中普遍存在著產(chǎn)程記錄不全，產(chǎn)后出血量不準確等不符合產(chǎn)科操作的情況，可避免死亡占82.96%，說明新疆孕產(chǎn)婦死亡下降還有較大空間。雖然，新疆針對孕產(chǎn)婦死亡的產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病等常見疾病，開展了全區(qū)產(chǎn)科和婦?？迫藛T強化培訓(xùn)工作，重點培訓(xùn)徒手剝離胎盤，催產(chǎn)素的規(guī)范使用，強調(diào)助產(chǎn)機構(gòu)在產(chǎn)婦分娩后必須檢查軟產(chǎn)道等產(chǎn)科操作常規(guī)，取得了較明顯的成效，產(chǎn)科出血死亡率自2007年后逐年下降。但是本文也觀察到異位妊娠、胎盤早剝、前置胎盤和產(chǎn)后宮縮乏力沒有發(fā)生變化，說明對這些疾病的篩查仍不夠重視，還需要相關(guān)專項技能培訓(xùn)。

3.3產(chǎn)科出血對醫(yī)療保健機構(gòu)的挑戰(zhàn)

本資料顯示死亡孕產(chǎn)婦分娩和死亡地點均出現(xiàn)從家中到醫(yī)療保健機構(gòu)集中的情況，尤其是2009年住院分娩補助項目實施后，省、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療保健機構(gòu)中產(chǎn)科出血死亡孕產(chǎn)婦分娩和死亡的比例明顯增加，特別是死于途中的比例大幅下降，說明孕產(chǎn)婦在自我保健意識，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在轉(zhuǎn)診等方面有了明顯的進步。隨著住院分娩項目的深入開展和單獨二胎政策的實施，高齡、多產(chǎn)、有剖宮產(chǎn)史、貧困等有產(chǎn)科出血的高危因素的住院分娩孕產(chǎn)婦將會大量增加，以縣級醫(yī)院為主的各級助產(chǎn)機構(gòu)將會面臨產(chǎn)科出血增加的壓力。2012年《世界衛(wèi)生組織與國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟關(guān)于產(chǎn)后出血的預(yù)防與治療指南》提到：“與期待療法相比，積極處理第三產(chǎn)程可以明顯縮短第三產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血量及輸血量”[4]。中華人民共和國衛(wèi)生部-聯(lián)合國兒童基金會“母子系統(tǒng)保健項目”在《產(chǎn)科出血防治適宜技術(shù)指南》中認為每一位孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但如有一種或者多種危險因素存在時，則更易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此各縣級助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)按照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》開展產(chǎn)科人員相關(guān)知識技能培訓(xùn)，在孕產(chǎn)期全程做好產(chǎn)科出血高危因素篩查，積極提前做好人員技能、藥品、血源的準備，加強高危孕產(chǎn)婦多學(xué)科聯(lián)合監(jiān)測管理、產(chǎn)科團隊的應(yīng)急救治反應(yīng)能力，對危重孕產(chǎn)婦的救治和降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要作用[5]。此外要針對農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素篩查工作開展不足，完善高危門診的設(shè)置，加強對民營醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的管理，規(guī)范高危因素篩查及管理，減少產(chǎn)科出血的發(fā)生[6]。

3.4加強人群健康教育

本研究顯示孕產(chǎn)婦個人和家庭的態(tài)度是孕產(chǎn)婦死亡的第二位影響因素(19.63%)，同時資料表明：產(chǎn)后出血的發(fā)生率隨著產(chǎn)婦的年齡增加而增加，多次人工流產(chǎn)史、過早進行性生活、陰道炎癥未經(jīng)治療而受孕者會增加胎盤粘連發(fā)生，導(dǎo)致胎盤因素所致的產(chǎn)后出血[7]。因此產(chǎn)前保健醫(yī)生還需產(chǎn)前保健門診做好孕婦宣教，尤其是加強農(nóng)村婦女的孕產(chǎn)期保健，甄別高危孕婦，進行高危管理，并教會孕產(chǎn)婦識別產(chǎn)科出血危險征兆和就診機構(gòu)，一旦出現(xiàn)不適要立即就診，為醫(yī)療機構(gòu)贏得救治時間，減少可避免死亡。

綜上所述，新疆產(chǎn)科出血仍有較大的下降空間，做好產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)，加強圍產(chǎn)期保健，做好高危因素篩查，為孕產(chǎn)婦提供適宜保健知識，是現(xiàn)階段降低產(chǎn)科出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率的重要措施。

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