劉麗　黃梅

[摘要] 目的 比較門冬胰島素30（諾和銳30）和精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）（諾和靈30R）治療2型糖尿?。═2DM）的安全性和有效性。方法 采用隨機和開放性的對比研究方法，將該院2016年4月—2018年6月住院的84例T2DM隨機分為兩組，一組為使用諾和銳30治療42例（A組），一組為諾和靈30R治療42例（B組），兩組均采用每日早、晚餐前兩次皮下注射方案，為期12周，比較兩組患者空腹、早餐后2 h、午餐后2 h、晚餐后2 h、睡前和凌晨3點這6個時點血糖的變化，糖化血紅蛋白（HbA1c）及血糖控制達標所需要的胰島素用量、低血糖事件、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 A組HbA1c、三餐后血糖、低血糖事件發(fā)生率均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；胰島素總體用量及其他不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 諾和銳30能有效降低餐后血糖和糖化血紅蛋白，且低血糖事件發(fā)生率低，總體療效優(yōu)于諾和靈30R。

[關(guān)鍵詞] 精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）；門冬胰島素30；2型糖尿病

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）10（b）-0074-02

胰島素是治療糖尿病的重要手段，挽救了全世界數(shù)以萬計的糖尿病患者的生命。而到了第二代人胰島素的投入使用，為糖尿病患者提供了更有效的治療方案，規(guī)避了動物胰島素帶來的一系列不良反應(yīng)，延緩了并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。但由于人胰島素藥效作用曲線相比人體自身分泌的胰島素作用曲線仍有很大區(qū)別，有些患者胰島素注射部位會出現(xiàn)過敏情況，同時出現(xiàn)全天的血糖大幅波動，在大劑量注射時極易誘發(fā)低血糖，而小劑量注射時空腹血糖又難以控制，并且注射后需要一定時間起效，患者依從性很差，低血糖不良反應(yīng)發(fā)生率很高[1]。因此，大部分患者使用人胰島素治療后血糖控制不理想。20世紀90年代，胰島素研發(fā)首次采用基因工程技術(shù)，通過局部修飾人胰島素氨基酸的結(jié)構(gòu)與序列合成了人胰島素類似藥物。這一類似藥物的投用，使患者餐前后立即注射胰島素成為了可能。門冬胰島素30是由70%的魚精蛋白結(jié)晶體天冬氨酸胰島素和30%的可溶性天冬氨酸胰島素組成的混合液，作為中效胰島素類似物與速效胰島素類似物的組合，二者結(jié)合更能發(fā)揮生理性胰島素樣的作用，可以餐前立即注射，可維持全天血糖水平穩(wěn)定，特別能夠有效控制餐后血糖，給患者的治療帶來極大的便利，并且類似物可以更好的模擬生理胰島素的分泌，血糖控制效果好，低血糖發(fā)生率極低，從而使血糖得到有效的控制。

該研究以該院2016年4月—2018年6月住院的84例T2DM隨機分為兩組，一組為使用諾和銳30治療42例（A組），一組為諾和靈30R治療42例（B組），兩組均采用每日早、晚餐前兩次皮下注射方案，為期12周，觀察兩組患者空腹、三餐后及睡前和凌晨3點6個時點血糖的變化，糖化血紅蛋白（HbA1C）及血糖控制達標所需要的胰島素用量、低血糖事件、不良反應(yīng)發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于該院留院治療的84例T2DM患者，他們均符合1999年WHO規(guī)范的糖尿病診斷與分型標準，運用胰島素治療，年齡在40～70歲間，體重指數(shù)（BMI）<28 kg/m2，7%<糖化血紅蛋白（HbA1c）<14%，能自我使用血糖儀和胰島素筆且愿意按要求監(jiān)測指尖血糖和記錄血糖日記卡。排除標準：孕婦或哺乳期女性，有糖尿病嚴重并發(fā)癥：如的增殖型視網(wǎng)膜變、腎移植病史、已經(jīng)導(dǎo)致截肢/慢性足部潰瘍/跛行或重度周圍血管病變等；患有以下心臟或腦血管疾病者：已有失代償性心功能不全者、有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作者、有心肌梗塞史、進行過冠狀動脈支架植入或旁路移植手術(shù)者。按照上述要求入選84例患者，其中男性51例，女性33例。將患者隨機分為門冬胰島素30組（A組）42例，諾和靈30R組（B組）42例。

1.2 治療方法

將這84例患者隨機分為兩個對照組，分別使用諾和銳30注射和諾和靈30R進行注射，早餐前和晚餐前2次/d皮下注射，餐前或餐后即刻注射諾和銳30或餐前30 min注射諾和靈30R，觀察3個月。每組患者嚴格控制飲食及每日活動量。參照患者血糖水平、胰島素功能等指標調(diào)整胰島素劑量，院外通過患者自我血糖監(jiān)測結(jié)果及時自我調(diào)整胰島素劑量，并對患者進行糖尿病知識教育，直到達到目標血糖值，并固定每周門診隨訪1次。

1.3 觀察指標

入組患者每周最少測量2次6個點的快速血糖（美國強生穩(wěn)步倍加型血糖儀測定），所有入選者在分組前及3個月實驗結(jié)束時測定兩次糖化血紅蛋白（德國DCA2000糖化血紅蛋白儀），根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果及時調(diào)整注射劑量，如有低血糖癥狀隨時測定血糖，并及時補救及記錄，統(tǒng)計6個時點的血糖測定值。

1.4 不良事件

患者記錄低血糖尤其是夜間低血糖發(fā)生次數(shù)，將低血糖事件分為輕微和嚴重（需要第三方協(xié)助或接受靜脈葡萄糖輸注）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較兩組間血糖控制情況，兩組患者治療12周后，治療后血糖水平較均有明顯降低（P<0.01），諾和銳30治療組在3餐后的血糖水平均低于諾和靈30R組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；糖化血紅蛋白得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。低血糖事件和不良反應(yīng)事件發(fā)生率A組明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（9例 vs 32例，χ2=4.8，P<0.01）。

3 討論

臨床研究表明，伴隨HbA1c 水平的增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快，這說明如果想使糖尿病患者的HbA1c的達標，餐后血糖的控制達標尤為重要[2]；研究還表明餐后的高血糖是增加糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的獨立危險因子，伴隨餐后2 h血糖的長期不達標，心血管事件發(fā)病率和死亡率顯著變多，而空腹血糖和心血管事件無明顯關(guān)聯(lián)[3-4]。餐后的高血糖不但使并發(fā)癥發(fā)生率升高，還可加重原發(fā)糖尿病，故控制餐后血糖特別重要。

諾和靈30R含有70%低精蛋白鋅胰島素混懸液和30%中性胰島素，皮下注射30 min左右起效，不能很好的模擬胰島素生理性分泌。諾和銳30含70%精蛋白門冬胰島素和30%可溶性速效胰島素門冬胰島素，同諾和靈30R相比，天門冬氨基酸替換了人胰島素氨基酸B28位的脯氨酸，進而減少了諾和銳30中的門冬胰島素形成六聚體的傾向，使得皮下注射起效速度更快，達到最大濃度時間平均是諾和靈30R的一半，因此可以更好的模擬人生理胰島素的分泌[6]。并且控制餐后血糖升高的門冬胰島素可以快速回復(fù)到正常水平，從而減少了低血糖的發(fā)生風險。

該研究再次對雙時相門冬胰島素30對血糖的控制優(yōu)于預(yù)混胰島素30R這一結(jié)論進行了證實，糖化達標率更好，嚴重低血糖發(fā)生率更低，利于控制糖尿病合并其它疾病的發(fā)生。在使用上門冬胰島素30餐前立即注射較諾和靈30R需餐前30 min注射則更為方便，患者的依從性更佳。

[參考文獻]

[1] Dimitriades GD， Gerieh JE. Importance of timing of pre-prandial subcutaneous insulin administration in the management of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，1983（6）：374-377.

[2] Gerich J.Int J Gen Med，2013，4（6）：877-895.

[3] Robert Heine.餐后高血糖的臨床意義[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26（3）：217.

[4] 付勇.糖尿病人餐后狀態(tài)的臨床意義[J].國外醫(yī)學.內(nèi)分泌分冊，2002，22（4）：209.

[5] 謝樹桂.雙時相門冬胰島素30與預(yù)混人胰島素30R治療2型糖尿病的療效及安全性比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2011，2（8）：99-101.

[6] 劉靜.雙時相門冬胰島素與預(yù)混人胰島素治療2型糖尿病療效比較[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（31）：135-136.

（收稿日期：2018-07-13）