■/羅愛華 鄭志遠

近年來，為了順應(yīng)醫(yī)改的要求，一些大中型醫(yī)院逐漸由過去單一醫(yī)療機構(gòu)向集團化、規(guī)?；较虬l(fā)展，法人治理結(jié)構(gòu)開始進入一個新的轉(zhuǎn)型期，在管理機制上也出現(xiàn)轉(zhuǎn)型性變化。財務(wù)管理工作作為醫(yī)院管理的核心，主要體現(xiàn)在醫(yī)院財務(wù)政策的統(tǒng)一、信息反饋渠道建設(shè)、財務(wù)對醫(yī)院集團戰(zhàn)略發(fā)展的支持性和對醫(yī)院集團整體經(jīng)營發(fā)展計劃性及指導(dǎo)性，主要通過加強醫(yī)院集團整體的預(yù)算管理、資金管理、稅收籌劃、標準體系、資產(chǎn)管理等精細化管理和日常財務(wù)監(jiān)督體系的建立來實現(xiàn)，有利于醫(yī)院集團整體的資源配置、經(jīng)營活動和投資發(fā)展。

一、相關(guān)概念

醫(yī)院集團是以具有技術(shù)、人才、管理和服務(wù)優(yōu)勢及良好社會基礎(chǔ)的醫(yī)院為中心，由多個具有法人資格的醫(yī)院及多個投資、管理機構(gòu)共同參與，采取資產(chǎn)重組、合并、兼并、合作及合資等形式，通過醫(yī)療技術(shù)的滲透、管理理念的推廣和體制的改革等一系列措施，形成一個技術(shù)水平高、管理科學、功能齊全、服務(wù)完善和具有規(guī)模效益的醫(yī)療機構(gòu)集合體。1996年底，當時的南京鼓樓醫(yī)院與處在同城的口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院協(xié)作成立南京鼓樓醫(yī)院集團時，醫(yī)院集團化時代就拉開了序幕。在經(jīng)歷了二十多年的集團化風潮后，如今很多公立醫(yī)院都已“試水”集團化運作。集團化運作的優(yōu)勢集中表現(xiàn)為有利于整合醫(yī)療資源與財務(wù)資源，通過“以強帶弱”提升整體醫(yī)療水平，產(chǎn)生“1+1＞2”的效果，這在醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)患矛盾突出的情況下更顯必要和緊迫。但是，要實現(xiàn)這個目標，集團化的醫(yī)院必須敢于創(chuàng)新內(nèi)部管理模式，在人力資源管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、財務(wù)管理等各個領(lǐng)域敢于突破傳統(tǒng)習慣和模式的束縛，實現(xiàn)全功能或全口徑的集中管理。

對于財務(wù)管理而言，則是指醫(yī)院集團將信息技術(shù)與先進的管理思想、管理方法有機融合，通過提高集團財務(wù)和業(yè)務(wù)的綜合管理水平，對醫(yī)院的整體資源進行有效的配置、管理、控制和優(yōu)化。同時，集中各個成員單位的核算賬務(wù)，從最底層直接獲取數(shù)據(jù)來集中加工處理，將整個集團會計的核算與監(jiān)督、財務(wù)管理、管理會計和決策支持等功能融為一體，建同一套賬，執(zhí)行統(tǒng)一的會計制度、核算與管控制度，以醫(yī)院集團財務(wù)人員的集中統(tǒng)一管理等方式來實現(xiàn)集中監(jiān)控，實現(xiàn)集團價值最大化的一種財務(wù)管理新模式，是“由粗放型管理逐步衍變?yōu)榧s型管理”的必然選擇。

二、醫(yī)院集團財務(wù)管理的模式

集團財務(wù)管理模式就是集團的財務(wù)管理體制，集團財務(wù)管理一般分為集權(quán)型、分權(quán)型、混合型三種模式，與此相適應(yīng)，這三種財務(wù)管理模式也就是醫(yī)院集團可選擇的財務(wù)管理模式。

（一）集權(quán)型財務(wù)管理模式

在集權(quán)型財務(wù)管理模式下，醫(yī)院集團對下屬醫(yī)院的一切財務(wù)事項行使絕對決策權(quán)，對下屬醫(yī)院進行直接管理，整個集團與下屬醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)數(shù)據(jù)等統(tǒng)一設(shè)置，下屬醫(yī)院的經(jīng)營活動由醫(yī)院集團控制。這種財務(wù)管理模式的優(yōu)勢可以使集團意志能夠順利實施，有利于集團資源的整合和利用，實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)和協(xié)同效應(yīng)，最大限度地降低交易費用，提高資金使用效益；劣勢是醫(yī)院集團權(quán)力過大，決策一旦出現(xiàn)重大失誤，會給整個集團帶來很大風險。

（二）分權(quán)型財務(wù)管理模式

在分權(quán)型財務(wù)管理模式下，醫(yī)院集團只對下屬醫(yī)院的重大財務(wù)事項實施決策權(quán)與審批權(quán)，其他一切財務(wù)事項由下屬醫(yī)院決定，醫(yī)院集團的年度目標與財務(wù)管理通過下屬醫(yī)院的管理團隊實現(xiàn)，醫(yī)院集團對下屬醫(yī)院進行間接管理，下屬醫(yī)院的經(jīng)營活動不由醫(yī)院集團控制。這種財務(wù)管理模式的優(yōu)勢是下屬醫(yī)院相對獨立，可在一定程度上因地、因時制宜地獨立決定本單位的財務(wù)事項，分散整個集團的風險；劣勢是下屬醫(yī)院大都從本單位利益出發(fā)安排財務(wù)活動，未充分考慮集團整體利益，可能導(dǎo)致資金管理分散、資金成本增大等問題。

（三）混合型財務(wù)管理模式

混合型財務(wù)管理模式是集權(quán)型財務(wù)管理模式與分權(quán)型財務(wù)管理模式的結(jié)合。在這種模式下，醫(yī)院集團對下屬醫(yī)院的戰(zhàn)略設(shè)計、經(jīng)營決策、投資計劃、全面預(yù)算、利潤分配等事項實施集中管理，在醫(yī)院集團的授權(quán)范圍之內(nèi)，下屬醫(yī)院享有相當大的經(jīng)營自主權(quán)。在醫(yī)院集團的授權(quán)與指導(dǎo)下，強調(diào)分權(quán)基礎(chǔ)上的集權(quán)，是一種集資金籌措、投放、營運、分配于一體，從下到上的多層次決策的集權(quán)模式。這種財務(wù)管理模式既有利于醫(yī)院集團從整體上安排重大財務(wù)活動，發(fā)揮集團的宏觀調(diào)控與指導(dǎo)功能，又可充分調(diào)動下屬醫(yī)院的積極性和創(chuàng)造性，推動集團整體利益的順利實現(xiàn)。

三、建立集中型財務(wù)運作與管理模式的條件

醫(yī)院集團建立全功能或全口徑集中型財務(wù)運作和管理模式，實現(xiàn)從分散財務(wù)向集中財務(wù)轉(zhuǎn)型，需要創(chuàng)造一系列的條件。

（一）轉(zhuǎn)變觀念，強化對相關(guān)人員的財務(wù)管理知識培訓

現(xiàn)代市場經(jīng)濟體系中的醫(yī)院，其資金流結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。為了提升醫(yī)院集團的財務(wù)管理，靠傳統(tǒng)的醫(yī)院財務(wù)教科書的知識是不夠的，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代市場經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)院深化改革的要求，對醫(yī)院相關(guān)人員進行現(xiàn)代醫(yī)院管理、財務(wù)管理、會計核算等方面的知識培訓。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不要以為財會知識的學習是財務(wù)部門和專業(yè)財會人員的事，作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，更應(yīng)該解決財會知識的缺位問題。

（二）完善財務(wù)管理總體框架

1.建立統(tǒng)一的財務(wù)系統(tǒng)，將醫(yī)院集團及其各成員醫(yī)院的財務(wù)管理和會計核算有機聯(lián)系起來，確保核算統(tǒng)一、管理一致、信息真實。

2.制定醫(yī)院集團統(tǒng)一的財務(wù)管理制度和會計核算制度，完善財務(wù)內(nèi)部控制體系，強化財會制度執(zhí)行的嚴肅性和有效性。統(tǒng)一醫(yī)院集團及其成員醫(yī)院的財務(wù)管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備，建立有效的各級財務(wù)負責人聘用制度，加強財務(wù)人員培訓，提高財務(wù)人員素質(zhì)，增強財務(wù)人員貫徹執(zhí)行醫(yī)院集團意志的能力，保障醫(yī)院集團整體利益的持續(xù)實現(xiàn)。

（三）建立醫(yī)院集團現(xiàn)代治理結(jié)構(gòu)

目前，醫(yī)院治理的基本模式是院長負責制，缺乏約束與制衡機制。從以往的經(jīng)驗看，改進和完善醫(yī)院集團治理結(jié)構(gòu)，需要借鑒國有獨資公司治理模式改造的經(jīng)驗。

1.建立董事會制度和監(jiān)事會制度，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制。通過董事會、醫(yī)院管理層與監(jiān)事會的有效分離，強化醫(yī)院集團內(nèi)部的權(quán)利制衡機制。公立醫(yī)院集團董事會的設(shè)置，可以借鑒國有獨資公司董事會的設(shè)置模式，并可實行外派董事制度。

2.設(shè)立總會計師或財務(wù)總監(jiān)。為了保持財務(wù)負責人的獨立性，可借鑒現(xiàn)代公司治理結(jié)構(gòu)下，國有獨資公司的財務(wù)負責人選聘制度。財務(wù)負責人由醫(yī)院集團委派，負責推行醫(yī)院集團的財務(wù)戰(zhàn)略，貫徹醫(yī)院集團的統(tǒng)一財務(wù)政策，建立成員醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)，監(jiān)督成員醫(yī)院的財務(wù)行為，對損害醫(yī)院集團利益的行為及時糾正或報告，防止醫(yī)院集團整體利益被損害。

（四）完善分院績效評價和激勵機制

醫(yī)院財務(wù)與業(yè)務(wù)的全口徑集中運作或集中管理，勢必會大大弱化分院的財務(wù)和業(yè)務(wù)權(quán)限。與現(xiàn)有分散運作和管理的體制比較，會對分院的利益（特別是不合規(guī)利益）產(chǎn)生直接的影響，從而有可能會遇到一些分院的抵觸或消極態(tài)度。這就需要集團總部根據(jù)集中后分院的職能，兼顧公立性醫(yī)院的公益性特征，改進和完善對分院的業(yè)績評價體系和薪酬激勵機制。綜合業(yè)務(wù)和財務(wù)的平衡計分卡模式可以嘗試應(yīng)用到醫(yī)院集團的內(nèi)部考評。

四、構(gòu)建集中型財務(wù)運作與管理模式的基本框架

醫(yī)院集團財務(wù)運作管理模式需要根據(jù)單位實際情況來加以選擇，但是不論選取怎樣的模式，醫(yī)院集團在構(gòu)建過程中需要考慮以下因素：

醫(yī)院集團的內(nèi)部集中運作和管理體系由四大分支系統(tǒng)組成，即人力資源集中系統(tǒng)、業(yè)務(wù)集中系統(tǒng)、財務(wù)集中系統(tǒng)和管控工具的集中系統(tǒng)，其中管控工具系統(tǒng)涉及戰(zhàn)略、預(yù)算、數(shù)據(jù)、制度或流程、運營分析、業(yè)績考評、合同、文化等等。

財務(wù)集中則涉及到幾個方面：（1）財務(wù)人員集中。財會人員集中到集團總部，由總部統(tǒng)一委派必要的會計人員，負責分院的原始數(shù)據(jù)的審核、錄入及日常零星開支的處理。（2）會計核算集中。由集團總部財務(wù)部門集中處理后分開賬務(wù)核算及報告。（3）集團資金集中。即取消各個分院的獨立銀行賬戶，由集團總部設(shè)立資金結(jié)算中心，統(tǒng)一在銀行開設(shè)賬戶，統(tǒng)一資金收支管理，嚴格執(zhí)行“收支兩條線”或“差額收支兩條線”，對分院實行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助”等管理模式。（4）審批權(quán)限集中。是將重大財務(wù)事項、大額資金支付的審批權(quán)限集中在集團總部，分院的財務(wù)審批權(quán)集中在小額零星的支出。（5）投、融資集中。是指由集團統(tǒng)一對外融資或投資，各分院不得進行對外投融資業(yè)務(wù)。（6）全面預(yù)算統(tǒng)一。是由集團統(tǒng)一編制、上報財務(wù)收支預(yù)算及各院區(qū)經(jīng)費預(yù)算，實行垂直式預(yù)算管理，預(yù)算指標下達采取“自上而下”方式。（7）財務(wù)分析集中。是由集團總部財務(wù)部門對集中運行情況進行綜合分析，編寫分析報告，提出改進集團業(yè)務(wù)與運營工作的合理化建議。（8）管理制度集中。指集團總部制定集團內(nèi)部財務(wù)管理制度、流程和執(zhí)行標準，各院區(qū)依照統(tǒng)一執(zhí)行。（9）審計工作集中。要求集團總部設(shè)置內(nèi)部控制委員會及內(nèi)審部門，集中實施內(nèi)部財務(wù)審計與業(yè)務(wù)審計職能，及時對集團及分院內(nèi)部控制系統(tǒng)進行評價、分析，不斷完善集團內(nèi)部控制體系。（10）信息系統(tǒng)集中。要求集團建立一體化的財務(wù)信息系統(tǒng)，與集團其他業(yè)務(wù)實現(xiàn)有效對接，實現(xiàn)集團信息資源共享。

全功能集中型模式能夠借助綜合性信息系統(tǒng)平臺，合理、有效地將業(yè)務(wù)集中與財務(wù)集中相結(jié)合，將物資流、資金流和信息流三者集中整合，使集中的范圍做到了醫(yī)院財務(wù)和業(yè)務(wù)全覆蓋；同時將“分散運作、集中管理”與“集中運作、集中管理”二者相結(jié)合，例如選擇“集中運作、集中管理”的模式的物資采購，由醫(yī)院集團總部統(tǒng)一招標采購，統(tǒng)一配送、集中統(tǒng)一管理，可以較好的實現(xiàn)集團精細化管理，激發(fā)公立醫(yī)院規(guī)范行為、控制物資成本和管理成本，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，為了順應(yīng)國家醫(yī)療改革的要求，具有區(qū)域影響力的公立醫(yī)院有效利用自身的品牌和人才優(yōu)勢，在實踐中探索運營經(jīng)驗，不斷豐富全功能集中型財務(wù)運作與管理模式理論，為推動公立醫(yī)院改革助力。

[1]謝靜.公立醫(yī)院集團化財務(wù)管理問題分析與對策研究〔J〕.中國市場，2016（17）.

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[3]韓曉麗.醫(yī)院集團的財務(wù)管理〔J〕.經(jīng)營與管理，2015（12）.

[4]國辦發(fā)〔2017〕55號.關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見〔S〕.