郭婉露　陳德余　何金龍　王豫蓉

臨床上，牙周病是一種發(fā)病率較高的口腔疾病，同時(shí)牙周病患者容易并發(fā)錯(cuò)畸形，主要臨床癥狀為頜骨畸形、牙列不齊、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、咬合關(guān)系異常等。隨著正畸患者的不斷增加，正畸醫(yī)生在臨床工作中將面對(duì)越來越多的牙周病患者。以往，人們認(rèn)為牙周炎患牙的支持組織減少，不能承受正畸壓力，故不主張對(duì)牙周炎患者施行正畸治療[1]。因此，牙周組織健康是正畸牙齒移動(dòng)的前提。長期以來，人們進(jìn)行了大量研究，努力尋求一種理想方法，盡可能最佳修復(fù)病損的牙周組織，在以往的研究顯示使用植骨材料或釉基質(zhì)蛋白(enamel matrix derivative,EMD)的治療方法都有著顯著的效果。

EMD是從豬的牙胚中提取的成品釉基質(zhì)蛋白的衍生物，商品名為Emdogain[2]。EMD能促進(jìn)牙骨質(zhì)的產(chǎn)生[3]，增加牙周韌帶的礦化[4]，促進(jìn)成骨細(xì)胞生成[5]。目前，EMD在牙周再生治療中的臨床應(yīng)用研究主要集中于骨內(nèi)缺損和根分叉病變的治療方面[6]，許多學(xué)者認(rèn)為EMD聯(lián)合骨移植材料治療牙周骨內(nèi)缺損和根分叉病變療效比單用植骨材料更好[7-11]。治療使用植骨材料聯(lián)合EMD的理論基礎(chǔ)基于2 種不同的創(chuàng)傷愈合過程,前者進(jìn)行骨誘導(dǎo)或/和骨引導(dǎo),后者則促進(jìn)牙周再生,兩者可能分別或者同時(shí)發(fā)揮作用，甚至產(chǎn)生協(xié)同作用[18]。然而，也有不少學(xué)者認(rèn)為在植骨材料中額外使用EMD治療牙周病骨缺損并無加成作用，聯(lián)合應(yīng)用組對(duì)比單用植骨材料組在各臨床結(jié)果中無顯著差異[12-13]。

有研究將EMD聯(lián)合植骨材料與單用植骨材料治療牙周骨缺損進(jìn)行了比較，但各有所差異，結(jié)論并不統(tǒng)一。因此,本研究通過檢索并納入中英文數(shù)據(jù)庫內(nèi)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過Meta分析的方法比較EMD聯(lián)合骨移植材料和單獨(dú)使用骨移植材料治療牙周骨缺損的療效，以期為牙周骨缺損的再生治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)納入研究必須為隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trials, RCTs)；研究對(duì)象是臨床診斷為慢性牙周炎患者，無全身系統(tǒng)性疾??；都有骨缺損；試驗(yàn)中均含有EMD/EMPs聯(lián)合植骨材料與單用植骨材料的比較；觀察時(shí)間至少持續(xù)半年。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.3.0推薦工具，對(duì)每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)重復(fù)報(bào)告、質(zhì)量差、報(bào)道信息太少及無法利用的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除。

1.1.3評(píng)價(jià)結(jié)果包括牙周袋探診深度減少(probing depth reduction，PD reduction)、臨床附著水平增加(clinical attachment level gain， CAL gain)、牙齦退縮的改變(gingival recession change，REC change)及骨充填增加(defect fill gain，DF gain)。

1.2　資料來源和檢索策略

1.2.1電子檢索Cochrane Library、EMBASE、PubMed、CNKI、萬方、Google學(xué)術(shù)等中外文數(shù)據(jù)庫，截止時(shí)間2016-05。

1.2.2文獻(xiàn)檢索具體策略①英文文獻(xiàn)檢索策略：#1.Emdogain; #2.enamel matrix derivatives;#3. enamel matrix proteins;#4. intrabony defect;#5furcation involvement; #6. #1or#2or#3AND#4；# 7. #1or#2or#3AND#5； ②中文檢索策略：#1.釉基質(zhì)蛋白；#2.牙周骨內(nèi)缺損；#3.根分叉病變；#4.#1AND#2；#5. #1AND#3。

1.3　文獻(xiàn)篩選及資料提取

嚴(yán)格按照上述檢索策略，通過標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，再通讀全文確定是否納入，該過程由2位檢索員分別進(jìn)行，并交叉核對(duì)，如遇分歧通過討論解決，必要時(shí)交由第3位研究者裁定。篩選后，分別提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，包括：研究題目、作者及研究年份，研究設(shè)計(jì)類型，研究對(duì)象的年齡、性別，樣本容量、檢測手段、檢測時(shí)間、檢測指標(biāo)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。

1.4　納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane手冊(cè)5.3.0推薦工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Rev Man 5.3軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究納入的文獻(xiàn)結(jié)果都是連續(xù)變量資料，采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為療效統(tǒng)計(jì)量，并給出95%的可信區(qū)間(CI)。各臨床研究結(jié)果采用卡方檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)其異質(zhì)性，若異質(zhì)性低(P>0.10，I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若異質(zhì)性高(P≤0.10，I2≥50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性來源及產(chǎn)生原因。合并效應(yīng)量P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

自然沉降法是依靠重力沉降達(dá)到凈化油漿的目的，其方法具有設(shè)備簡單、投入成本低、操作簡便等特點(diǎn)。但因催化劑粉末的成分為硅酸鋁晶體（Al2O3-SiO2），其在催化裂化裝置中磨損或受熱破裂，形成粒徑多為20μm以下的細(xì)小粉末，高度分散在油漿中，僅靠重力沉降難度大、耗時(shí)、脫除率低，因此該法已被淘汰。

2　結(jié)　果

2.1　文獻(xiàn)篩選結(jié)果

由2 名評(píng)價(jià)員分別按照上述策略檢索，共獲得399 篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)245 篇，閱讀問題和摘要后排除148 篇，通讀全文后，初步篩選出6 篇文獻(xiàn)，其中1 篇研究[13](Aspriello 2011)原始數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，故排除，最終納入5 篇文獻(xiàn)，流程圖見(圖 1)。

2.2　納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量

圖 1　文獻(xiàn)檢索流程圖

最終納入英文文獻(xiàn)5篇，即Hoidal[15]、 Jaiswal[16]、Peres[17]、 Scheyer[13]及Sculean[12]5 個(gè)研究，均為隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，納入研究的基本特征見(表 1)。 5 篇研究，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(表 2)。

2.3　Meta分析結(jié)果

在5 篇納入文獻(xiàn)中，最短隨訪期為6 個(gè)月，最長隨訪期為12 個(gè)月，考慮到隨訪時(shí)間是質(zhì)量評(píng)估的一個(gè)重要因素，故本文將從6 月短期組和12 月長期組分別評(píng)估患者術(shù)前術(shù)后的PD的減少、CAL的增加、REC的改變以及DF的增加來比較分析EMD聯(lián)合植骨材料與單用植骨材料對(duì)治療牙周缺損的療效。

2.3.16月組的Meta分析結(jié)果4 篇研究報(bào)道了PD reduction，缺損121 例。4 篇研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低(P=0.04，I2=0%)采用固定效應(yīng)模型,圖 2顯示2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.40,95% CI=[0.01，0.79],P=0.05)。

表 1　納入研究的一般特征

注： T/C，試驗(yàn)組/對(duì)照組；EMD， Enamel matrix derivative, 釉基質(zhì)蛋白； BDX， Bovine-derived xenograft, 牛異體移植骨； DFDBA， Demineralised freeze-dried bone allografts, 脫鈣凍干骨； HA/β-TCP: Hydroxyaoatite/β-tricalcium phosphate, β-磷酸三鈣羥基磷灰石；BG :bone graft，植骨材料； GTR：guided tissue regeneration, 引導(dǎo)骨組織再生

表 2　納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖 2　EMD聯(lián)合植骨材料和單用植骨材料術(shù)后PD reduction的Meta分析結(jié)果

4 篇研究報(bào)道了CAL gain，缺損121 例。 4 篇研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低(P=0.01，I2=46%)采用固定效應(yīng)模型,圖 3顯示2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.50,95% CI=[0.12，0.88],P=0.05)。

3 篇研究報(bào)道了REC change，缺損101 例。 4 篇研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低(P=0.57，I2=0%)采用固定效應(yīng)模型,圖 4顯示2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.08, 95% CI=[-0.20，0.36],P=0.05)。

3 篇研究報(bào)道了DF gain，缺損101 例。 4 篇研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低(P=0.77，I2=10%)采用固定效應(yīng)模型,圖 5顯示2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.07, 95% CI=[-0.41，0.55],P=0.05)。

圖 3　聯(lián)合植骨材料和單用植骨材料術(shù)后CAL gain的Meta分析結(jié)果

圖 4　EMD聯(lián)合植骨材料和單用植骨材料術(shù)后REC change的Meta分析結(jié)果

圖 5　EMD聯(lián)合植骨材料對(duì)比單用植骨材料術(shù)后DF gain的Meta分析結(jié)果

圖 6　EMD聯(lián)合植骨材料和單用植骨材料術(shù)后PD reduction的Meta分析結(jié)果

敏感性分析: 以上4 篇文獻(xiàn)中，除了Scheyer的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是口內(nèi)對(duì)照，其余3 篇均為平行對(duì)照。這種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異可能會(huì)影響分析結(jié)果。當(dāng)我們排除Scheyer這篇研究后，我們發(fā)現(xiàn)，關(guān)于PD的減少，REC的增加以及骨充填在2 組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06，P=0.98，P=0.86),只有CAL的增加在2 組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.212月組的Meta分析結(jié)果僅2 篇研究報(bào)道了PD reduction，缺損44 例。 4 篇研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性高(P=0.84，I2=78%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型,圖 6顯示2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.17,95% CI=[-1.51，1.85],P=0.05)。

僅2 篇研究報(bào)道了CAL gain，缺損44 例。 4 篇研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性高(P=0.31，I2=63%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型,圖 7顯示2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.72, 95% CI=[-0.67，2.11],P=0.05)。

僅2 篇研究報(bào)道了REC change，缺損44 例。 4 篇研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性高(P=0.76，I2=82%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型,圖 8顯示2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.16, 95% CI=[-1.16，0.85],P=0.05)。

圖 7　EMD聯(lián)合植骨材料和單用植骨材料術(shù)后CAL gain的Meta分析結(jié)果

圖 8　EMD聯(lián)合植骨材料和單用植骨材料術(shù)后REC change的Meta分析結(jié)果

僅1 篇研究報(bào)道了DF gain，缺損20 例，EMD聯(lián)合植骨材料術(shù)后DF gain 的結(jié)果: 2.10±0.99, 單用植骨材料術(shù)后DF gain的結(jié)果1.50±0.52。

3　討　論

目前EMD和植骨材料已經(jīng)廣泛用于牙周病骨缺損的治療中，但是臨床工作中單獨(dú)使用植骨材料常常由于不能誘導(dǎo)牙周組織的再生而不能獲得理想的臨床效果，而EMD在牙周病骨缺損的治療中誘導(dǎo)的再生牙周組織結(jié)構(gòu)和功能更接近牙周組織，且再生過程也與牙周組織的胚胎發(fā)育過程類似[1]，因此，EMD的應(yīng)用引起了臨床醫(yī)師的關(guān)注。國外已有研究比較了EMD聯(lián)合植骨材料與單用植骨材料治療牙周骨缺損的臨床效果，但各研究所得結(jié)論不盡相同，臨床醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)常常感到困惑。為了幫助臨床醫(yī)師獲得最佳證據(jù)，本研究采用Meta分析總結(jié)國內(nèi)外EMD聯(lián)合植骨材料與單用植骨材料治療牙周骨內(nèi)缺損的相關(guān)文獻(xiàn)，以期得到確切可靠的結(jié)論。本文將根據(jù)隨訪的時(shí)間分為2 組(6月組和12月組)，分析的測量結(jié)果包括PD的減少，CAL的增加,REC的改變以及DF的增加。

在6 月組，Meta分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組在PD減少和CAL增加兩方面優(yōu)于對(duì)照組。探診深度常常被臨床醫(yī)生作為評(píng)估患者牙周再生的金標(biāo)準(zhǔn)，并且臨床附著水平的增加也是檢驗(yàn)牙周再生效果的重要依據(jù)。因此，PD的減少以及CAL的增加表明EMD促進(jìn)了牙周再生。這一結(jié)果可能歸功于EMD能促進(jìn)新的牙骨質(zhì)以及新的附著物的形成，Bosshardt等[19]發(fā)現(xiàn)EMD能支持或(和)增強(qiáng)牙周組織創(chuàng)傷的愈合，促進(jìn)新牙周組織的形成。張雪洋等[20]證明EMD作用于牙周膜細(xì)胞后,與細(xì)胞的生長、增殖，細(xì)胞外基質(zhì)的合成，新生血管的形成，骨形成等功能相關(guān)的基因表達(dá)都顯著提高。其他學(xué)者[21]還發(fā)現(xiàn)，EMD通過誘導(dǎo)細(xì)胞附著、擴(kuò)散、增殖、存活以及誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子、生長因子、細(xì)胞活素、細(xì)胞外基質(zhì)、以及和其他參與控制骨重建的其他分子的表達(dá)，可以對(duì)許多類型細(xì)胞附著、增殖、分化產(chǎn)生重大的影響。然而，EMD在促進(jìn)牙周再生方面的作用應(yīng)謹(jǐn)慎看待。

同樣地，在6月組，Meta分析結(jié)果表明，在REC變化和骨充填增加兩方面2 組之間沒有顯著差異。植骨材料作為一種支架硬材料，能支撐牙齦等軟組織，防止其塌陷[22-23]，所以能明顯減緩REC的增加。且植骨材料在影像上呈X線阻射作用的高密度影像。所以當(dāng)植骨材料植入牙周骨內(nèi)缺損后，短期內(nèi)在X線上即可呈現(xiàn)新骨形成樣影像，并且植骨材料的三維立體結(jié)構(gòu)支撐了缺損部位，為宿主細(xì)胞提供支架，有利于成骨細(xì)胞等匯入，促進(jìn)新骨形成[24]。相反, EMD作為一種凝膠狀的試劑，具有流動(dòng)性，不能支撐牙齦等軟組織，不能明顯延緩REC的增加，只能滲透入植骨材料與周圍組織中起作用，且沒有X線阻射作用，故對(duì)骨充填這一指標(biāo)的變化也不能起太大作用。許多學(xué)者[25-26]報(bào)道了EMD不能支撐軟組織，其影響牙周再生的過程導(dǎo)致在缺損處有新骨質(zhì)的塌陷。綜上所述，植骨材料對(duì)于REC的增加和骨充填2 個(gè)指標(biāo)的變化起主要貢獻(xiàn)作用，而EMD則不然，并且試驗(yàn)組和對(duì)照組都有骨移植材料，因此這2 組無明顯差異。

在12 月組，Meta分析結(jié)果顯示，PD的減少，CAL的增加以及REC的增加2 組之間無顯著差異。這一結(jié)果表明從長期效果來看，EMD的額外效果尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為從長期效果來看，EMD在治療根分叉病變中，在PD的減少、CAL的增加以及骨充填的增加等臨床療效并沒有優(yōu)于翻瓣術(shù)[27]。但有的學(xué)者則認(rèn)為從長期效果來看，EMD可促進(jìn)牙周組織的再生[28-29]。所以EMD作用的長期效果還有待于新的研究證實(shí)。

本研究共納入5篇文獻(xiàn)，均嚴(yán)格按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，但仍存在著一些不足之處：①研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)、手術(shù)的方法不完全一致； ②納入文獻(xiàn)采用的植骨材料不相同，存在臨床異質(zhì)性，未來可以針對(duì)不同的植骨材料行亞組分析；③骨缺損的類型不一致，有的為根分叉病變，有的為牙周炎導(dǎo)致的骨內(nèi)缺損；④文獻(xiàn)數(shù)量少，樣本量小，未來仍需要更多的，大樣本量的研究來證實(shí)相關(guān)的結(jié)果。

4　結(jié)　論

綜上所述，本研究結(jié)果表明，釉基質(zhì)蛋白聯(lián)合植骨材料比單純使用植骨材料對(duì)治療牙周骨內(nèi)缺損顯示，在短期隨訪期間，聯(lián)合療法的在探診深度及臨床附著水平有顯著優(yōu)勢(shì)；在長期隨訪期間，各臨床結(jié)果2 組之間無顯著差異。

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