吳向暉，黃鵬翀，鮑盈帆

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EMP)為婦科常見病，導(dǎo)致陰道不規(guī)則性出血，也是孕齡婦女不孕的主要原因之一[1]。宮腔鏡下息肉切除為治療該病的主要手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍對患者生活造成明顯不良影響。因此，臨床治療中，降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的可能性成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有研究顯示[2]，由于致炎因子的反復(fù)刺激導(dǎo)致子宮內(nèi)膜反應(yīng)性增生物；也有研究顯示，息肉的發(fā)生與局部激素水平紊亂有關(guān)。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS)可有效阻止子宮內(nèi)膜增生，臨床已有相關(guān)研究顯示[3]，術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS可降低息肉復(fù)發(fā)率，可解釋激素水平與術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)性。為分析術(shù)后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對患者炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料研究對象為2013年10月至2015年10月入我院婦科治療的160例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，分為對照組和觀察組各80例。兩組年齡、臨床分期、病理類型等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究符合赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1　兩組基線資料對比(n=80)

1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①子宮內(nèi)膜息肉診斷由病理學(xué)檢查證實，符合宮腔鏡手術(shù)指征[4]，近期無生育要求；②年齡20～50歲，未參加過其他藥物試驗者；③取得患者書面知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前慢性盆腔炎急性、亞急性發(fā)作者；②伴有婦科腫瘤疾病、盆腔結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥等患者；③藥物過敏史者、精神病史或意識障礙者；④伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者。

1.3治療方法對照組取膀胱截石位，常規(guī)消毒陰部后，放陰道窺器，探宮腔位置及大小，放入10 mm宮腔鏡，予子宮內(nèi)膜息肉電切除術(shù)，常規(guī)病理學(xué)檢查。觀察組手術(shù)方法同對照組，術(shù)后在患者第一次月經(jīng)來潮時放置LNG-IUS(德國拜耳公司)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1一般情況隨訪2 a，囑患者每6個月到醫(yī)院復(fù)查，以觀察是否息肉復(fù)發(fā)(經(jīng)過婦科彩超復(fù)查，觀察子宮內(nèi)膜，出現(xiàn)異常回聲，經(jīng)病理證實，確定是否發(fā)現(xiàn)息肉，當(dāng)發(fā)現(xiàn)息肉再次出現(xiàn)，即定義為息肉復(fù)發(fā)[5]。

1.4.2炎癥因子水平[6]所有研究對象于清晨空腹采血，統(tǒng)一為肘靜脈血4 mL，以3 000 r·min-1離心20 min，離心后將血清分裝試管，置于-80 ℃的冰箱內(nèi)保存待檢。以ELISA法檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-4(interleukin-4,IL-4)。TNF-α、IL-6、IL-4酶免試劑盒均購自天津均堯聯(lián)贏生物制品有限公司。CRP采取日立7600全自動生化分析儀用免疫比濁法檢測，試劑盒購自瑞士ROCHE公司。以上操作由同一檢測水平人員負(fù)責(zé)完成檢測。

2　結(jié)果

2.1一般情況比較兩組手術(shù)均成功，且無失訪。隨訪期間，觀察組息肉復(fù)發(fā)率為6.25%(5/80)，盆腔炎發(fā)生率為3.75%(3/80)，低于對照組的18.75%(15/80)和15.00%(12/80)(P<0.05)，見表2。治療6個月后觀察組子宮內(nèi)膜厚度為(6.5±1.6) mm，治療24個月子宮內(nèi)膜厚度為(5.7±1.1) mm，低于治療前的(11.5±2.6) mm和對照組的(9.8±1.6) mm(P<0.05)；對照組治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.2炎性因子水平觀察組治療后TNF-α、IL-6、CRP因子水平和治療前相比顯著降低，IL-4升高顯著升高；治療后，觀察組TNF-α、IL-6、CRP因子水平低于對照組，而IL-4水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

表2兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率和盆腔炎對比(n=80)例(%)

表3　兩組治療前后一般情況比較(n=80，±s)

表4　兩組治療前后炎性因子水平比較(n=80，±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL-6：白介素-6；IL-4：白介素-4；CRP：血清C反應(yīng)蛋白。

3　討論

子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成，是局部子宮內(nèi)膜過度增生形成的有蒂或無蒂的贅生物[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提升和普及，宮腔鏡成為治療EMP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，手術(shù)安全，出血量少，具有多種優(yōu)勢[8]。但EMP發(fā)病機(jī)制并未達(dá)成統(tǒng)一，與炎癥因子的刺激、細(xì)胞因子的過度表達(dá)以及局部雌孕激素水平的失調(diào)等有關(guān)[9]，術(shù)后仍未改變局部刺激因素，成為術(shù)后EMP復(fù)發(fā)的主要原因所在。

術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS以預(yù)防EMP復(fù)發(fā)，主要以調(diào)節(jié)激素水平發(fā)揮預(yù)防作用，該方式置入后，可恒定式釋放左炔諾孕酮，可有效維持局部有效的藥物濃度，促使局部內(nèi)膜腺體萎縮，子宮內(nèi)膜變薄，避免內(nèi)膜增生，從而有效預(yù)防EMP發(fā)生[10-13]。本研究中治療后觀察組子宮內(nèi)膜較治療前明顯變薄，而對照組子宮內(nèi)膜治療前后變化不明顯，說明了LNG-IUS對子宮內(nèi)膜增生的預(yù)防作用。該聯(lián)合方法的療效已被證實[14-16]，并且，本研究中觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示了術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS可有效預(yù)防EMP復(fù)發(fā)。

TNF-α、CRP、IL-6、IL-4炎癥因子為炎癥反應(yīng)的主要成分，TNF-α為炎癥反應(yīng)級聯(lián)重要始動因子和多效細(xì)胞因子，TNF-α呈高水平表達(dá)時，可介導(dǎo)白三烯、IL-6、IL-4等多種炎癥因子，促進(jìn)CRP水平的合成，增加炎癥細(xì)胞的浸潤，造成局部損傷；IL-6為前炎癥細(xì)胞因子，為重要炎性因子之一，可促進(jìn)超氧化物及溶酶體酶釋放；IL-4為抗炎癥細(xì)胞因子[17-18]，兩者水平的失衡則提示炎癥病理損傷的存在。有研究顯示[19-20]，以上炎癥因子水平的失衡與盆腔炎的發(fā)生有重要關(guān)系。炎癥因子可在雌孕激素對子宮內(nèi)膜刺激過程中起介導(dǎo)作用，在子宮內(nèi)膜增生性疾病的發(fā)展過程中起到一定的促進(jìn)作用。本研究中，抗炎癥細(xì)胞因子IL-4水平升高，TNF-α、IL-6、CRP因子水平較治療前顯著降低，提示治療后患者炎癥過程被控制，因此可推測炎癥水平的抑制與術(shù)后預(yù)防EMP的復(fù)發(fā)也有一定相關(guān)性。而且，術(shù)后觀察組盆腔炎發(fā)生率低于對照組，可能也與炎癥因子水平的調(diào)控有關(guān)。以上結(jié)果揭示該種聯(lián)合方法對炎癥反應(yīng)的作用機(jī)理與有效預(yù)防EMP相關(guān)。

綜上所述，宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS可降低宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率，可能與調(diào)節(jié)患者血清炎性因子變化有關(guān)。

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