盛東平

（浙江省平湖市鐘埭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 平湖 314213）

“大病上醫(yī)院，小病社區(qū)看”是醫(yī)改的重點(diǎn)之一，也是有效解決群眾看病難、看病貴的重要舉措。開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心的全科醫(yī)師式服務(wù)，是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外醫(yī)療模式發(fā)展的趨勢(shì)[1]。2015年5月我們也開始嘗試以老年人、慢性病群體、孕產(chǎn)婦和兒童為主要管理對(duì)象的全科醫(yī)生簽約工作，現(xiàn)介紹如下。

1.簽約基本情況

1.1 轄區(qū)情況

鐘埭街道位于平湖市城區(qū)西北部，區(qū)域面積63.59平方公里。轄區(qū)內(nèi)本地人口45802人，常住流動(dòng)人口31203人。下設(shè)13個(gè)服務(wù)站。在崗職工94人，其中專業(yè)技術(shù)人員85名，全科醫(yī)師18名，全科護(hù)士23名，鄉(xiāng)村醫(yī)生20名。

1.2 規(guī)范組建責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)

在上一年全科醫(yī)生簽約工作的基礎(chǔ)上，2016年重新組建責(zé)任醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，面向全體職工公開招聘6名責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，由團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)親自組織自己的工作團(tuán)隊(duì)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)有至少有1名全科醫(yī)生、2名全科護(hù)士、1～2名鄉(xiāng)村醫(yī)生，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)二個(gè)村（社區(qū)），每周下村（社區(qū)）服務(wù)時(shí)間不少于二天。建立“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的工作機(jī)制。出臺(tái)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作推進(jìn)管理辦法，通過(guò)績(jī)效的杠桿，實(shí)現(xiàn)了要我做到我要做的重大轉(zhuǎn)變。

1.3 建立全科簽約聯(lián)系卡，給每位簽約居民發(fā)放一張簽約聯(lián)系卡，簽約居民憑卡可免費(fèi)享受每年一次的血糖、尿常規(guī)檢測(cè)、中醫(yī)咨詢等健康服務(wù)項(xiàng)目，如因疾病需要在中心住院治療的，出院時(shí)憑卡可以享受150元住院補(bǔ)助。

1.4 廣泛宣傳

中心印制1萬(wàn)份簽約宣傳折頁(yè)、簽約告知書分發(fā)至每戶家庭，同時(shí)派出宣傳小組，利用村、社區(qū)小組長(zhǎng)例會(huì)、健康素養(yǎng)講座等機(jī)會(huì)向全體居民宣傳相關(guān)知識(shí)，提高群眾對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)知程度和參與積極性。

1.5 多形式開展簽約工作

主要通過(guò)診間、健康體檢、慢性病隨訪時(shí)進(jìn)行簽約服務(wù)，2016年累計(jì)簽約人數(shù)9434人，簽約率為20.59%。重點(diǎn)人群簽約率為61.63%。

2.取得的成效

2.1 小病進(jìn)社區(qū)比例明顯提高，通過(guò)簽約服務(wù)，改變傳統(tǒng)的就醫(yī)格局，從坐等病人到主動(dòng)、預(yù)約服務(wù)。2016年中心門診人次200986人，同比增加11.3%，小病進(jìn)社區(qū)從57.9%上升到65.3%。

2.2 慢性病管理成效明顯，通過(guò)簽約服務(wù)重點(diǎn)人群的隨訪管理得到明顯提升，服務(wù)日益規(guī)范，見(jiàn)表1、表2。

表1 實(shí)施簽約前后高血壓病管理健康指標(biāo)比較

表2 實(shí)施簽約前后糠尿病管理健康指標(biāo)比較

3.存在問(wèn)題

3.1 農(nóng)村居民對(duì)全科醫(yī)生簽約認(rèn)可度不高。其一不清楚全科醫(yī)生簽約能對(duì)他們產(chǎn)生哪些好處或?qū)嵒?。其二是?dān)心一旦全科簽約首診在社區(qū)，是否會(huì)產(chǎn)生影響就醫(yī)自由選擇度、延誤治療、誤診等，這些與居民長(zhǎng)期以來(lái)形成的就醫(yī)習(xí)慣和就醫(yī)心態(tài)有關(guān)。

3.2 自身服務(wù)和能力方面。特別是全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量是目前制約全科簽約的主要瓶頸。世界衛(wèi)生組織指出：平均每2000人就要配備1名全科醫(yī)生，才能滿足人們對(duì)基層衛(wèi)生保健的需求。但現(xiàn)中心全科醫(yī)生充其量總共18名，缺口較大。其次全科醫(yī)生結(jié)構(gòu)不合理，雖然18名全科醫(yī)生有全科上崗證，但他們?nèi)渴怯蓪？漆t(yī)生經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)的，并不能達(dá)到真正意義的全科。

3.3 全科簽約服務(wù)內(nèi)涵還有待提高。目前服務(wù)的主要包括給居民建立健康檔案、預(yù)約門診、電話咨詢、慢病隨訪和健康指導(dǎo)等。但由于全科醫(yī)生人員配置不夠，平時(shí)一些公共衛(wèi)生服務(wù)工作還是以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，加上服務(wù)區(qū)域面積過(guò)大，使得給簽約居民服務(wù)的覆蓋面不廣，同時(shí)內(nèi)容主要是以電話咨詢?yōu)橹?，未能做到有針?duì)性的分類按需服務(wù)。

3.4 醫(yī)保差別化報(bào)銷吸引力度不夠。我們平湖地區(qū)目前新農(nóng)合住院報(bào)銷比例為市級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例分別500元和75%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)則為300元和80%。報(bào)銷幅度不足于吸引居民首診到基層。

4.對(duì)策與建議

4.1 政府重視是基礎(chǔ)

制度政策到位是工作落實(shí)的重中之重。作為一件涉及千家萬(wàn)戶關(guān)系百姓健康的大事，各級(jí)政府要將全科醫(yī)師簽約服務(wù)提上議事日程，統(tǒng)籌安排，做好頂層設(shè)計(jì)。當(dāng)前全科醫(yī)生簽約服務(wù)還處于起步階段，社區(qū)居民甚至是醫(yī)務(wù)人員對(duì)全科醫(yī)生簽約還不是十分了解，同時(shí)群眾中間還存在迷信大醫(yī)院不信任社區(qū)醫(yī)院的習(xí)慣，要想使社區(qū)居民了解全科醫(yī)生簽約并積極參與全科醫(yī)生簽約服務(wù)，離不開政府的大力宣傳。

4.2 能力建設(shè)是根本

基層醫(yī)院能力是決定全科簽約能否持續(xù)下去的根本所在。加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)迫在眉睫，我們不但要提高全科醫(yī)生的數(shù)量更要提高他們的質(zhì)量。在多渠道引進(jìn)人才的同時(shí)，更要注重對(duì)現(xiàn)有全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高他們基本服務(wù)技能。通過(guò)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等多種形式，不斷提升全科醫(yī)生在面臨復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)的敏銳的判斷能力和處理能力。

4.3 居民需求是導(dǎo)向

全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式中針對(duì)居民的需求來(lái)提供相應(yīng)的服務(wù)尤為重要。除了提供常規(guī)服務(wù)外更應(yīng)增加居民感興趣的特殊服務(wù)，如家庭診療護(hù)理服務(wù)、VIP式的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等。成立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，建立起社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，通過(guò)優(yōu)先就診、預(yù)約專家、優(yōu)先安排住院等政策，讓居民體會(huì)到通過(guò)家庭醫(yī)生預(yù)約專家門診比自己去掛號(hào)更加方便，而不是更繁瑣。

4.4 差額報(bào)銷是杠桿

調(diào)整現(xiàn)行醫(yī)保政策，拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷額度幅度，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診制度，使全科醫(yī)生能夠以較低的費(fèi)用自付比例吸引社區(qū)居民，簽約居民在全科醫(yī)生處就醫(yī)和經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診至醫(yī)院住院的可享受更多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷傾斜政策。

【參考文獻(xiàn)】

[1]國(guó)務(wù)院.國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10：609-612.