盛東平

（浙江省平湖市鐘埭街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 浙江 平湖 314213）

“大病上醫(yī)院，小病社區(qū)看”是醫(yī)改的重點之一，也是有效解決群眾看病難、看病貴的重要舉措。開展以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為核心的全科醫(yī)師式服務，是當今國內(nèi)外醫(yī)療模式發(fā)展的趨勢[1]。2015年5月我們也開始嘗試以老年人、慢性病群體、孕產(chǎn)婦和兒童為主要管理對象的全科醫(yī)生簽約工作，現(xiàn)介紹如下。

1.簽約基本情況

1.1 轄區(qū)情況

鐘埭街道位于平湖市城區(qū)西北部，區(qū)域面積63.59平方公里。轄區(qū)內(nèi)本地人口45802人，常住流動人口31203人。下設13個服務站。在崗職工94人，其中專業(yè)技術人員85名，全科醫(yī)師18名，全科護士23名，鄉(xiāng)村醫(yī)生20名。

1.2 規(guī)范組建責任醫(yī)生團隊

在上一年全科醫(yī)生簽約工作的基礎上，2016年重新組建責任醫(yī)生簽約團隊，面向全體職工公開招聘6名責任醫(yī)生簽約服務團隊長，由團隊長親自組織自己的工作團隊。每個團隊有至少有1名全科醫(yī)生、2名全科護士、1～2名鄉(xiāng)村醫(yī)生，每個團隊負責二個村（社區(qū)），每周下村（社區(qū)）服務時間不少于二天。建立“分片包干、團隊合作、責任到人”的工作機制。出臺責任醫(yī)生簽約服務工作推進管理辦法，通過績效的杠桿，實現(xiàn)了要我做到我要做的重大轉變。

1.3 建立全科簽約聯(lián)系卡，給每位簽約居民發(fā)放一張簽約聯(lián)系卡，簽約居民憑卡可免費享受每年一次的血糖、尿常規(guī)檢測、中醫(yī)咨詢等健康服務項目，如因疾病需要在中心住院治療的，出院時憑卡可以享受150元住院補助。

1.4 廣泛宣傳

中心印制1萬份簽約宣傳折頁、簽約告知書分發(fā)至每戶家庭，同時派出宣傳小組，利用村、社區(qū)小組長例會、健康素養(yǎng)講座等機會向全體居民宣傳相關知識，提高群眾對簽約服務的認知程度和參與積極性。

1.5 多形式開展簽約工作

主要通過診間、健康體檢、慢性病隨訪時進行簽約服務，2016年累計簽約人數(shù)9434人，簽約率為20.59%。重點人群簽約率為61.63%。

2.取得的成效

2.1 小病進社區(qū)比例明顯提高，通過簽約服務，改變傳統(tǒng)的就醫(yī)格局，從坐等病人到主動、預約服務。2016年中心門診人次200986人，同比增加11.3%，小病進社區(qū)從57.9%上升到65.3%。

2.2 慢性病管理成效明顯，通過簽約服務重點人群的隨訪管理得到明顯提升，服務日益規(guī)范，見表1、表2。

表1 實施簽約前后高血壓病管理健康指標比較

表2 實施簽約前后糠尿病管理健康指標比較

3.存在問題

3.1 農(nóng)村居民對全科醫(yī)生簽約認可度不高。其一不清楚全科醫(yī)生簽約能對他們產(chǎn)生哪些好處或實惠。其二是擔心一旦全科簽約首診在社區(qū)，是否會產(chǎn)生影響就醫(yī)自由選擇度、延誤治療、誤診等，這些與居民長期以來形成的就醫(yī)習慣和就醫(yī)心態(tài)有關。

3.2 自身服務和能力方面。特別是全科醫(yī)生數(shù)量和質量是目前制約全科簽約的主要瓶頸。世界衛(wèi)生組織指出：平均每2000人就要配備1名全科醫(yī)生，才能滿足人們對基層衛(wèi)生保健的需求。但現(xiàn)中心全科醫(yī)生充其量總共18名，缺口較大。其次全科醫(yī)生結構不合理，雖然18名全科醫(yī)生有全科上崗證，但他們?nèi)渴怯蓪？漆t(yī)生經(jīng)過轉崗培訓而來的，并不能達到真正意義的全科。

3.3 全科簽約服務內(nèi)涵還有待提高。目前服務的主要包括給居民建立健康檔案、預約門診、電話咨詢、慢病隨訪和健康指導等。但由于全科醫(yī)生人員配置不夠，平時一些公共衛(wèi)生服務工作還是以鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，加上服務區(qū)域面積過大，使得給簽約居民服務的覆蓋面不廣，同時內(nèi)容主要是以電話咨詢?yōu)橹?，未能做到有針對性的分類按需服務?/p>

3.4 醫(yī)保差別化報銷吸引力度不夠。我們平湖地區(qū)目前新農(nóng)合住院報銷比例為市級醫(yī)院起付標準和報銷比例分別500元和75%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級則為300元和80%。報銷幅度不足于吸引居民首診到基層。

4.對策與建議

4.1 政府重視是基礎

制度政策到位是工作落實的重中之重。作為一件涉及千家萬戶關系百姓健康的大事，各級政府要將全科醫(yī)師簽約服務提上議事日程，統(tǒng)籌安排，做好頂層設計。當前全科醫(yī)生簽約服務還處于起步階段，社區(qū)居民甚至是醫(yī)務人員對全科醫(yī)生簽約還不是十分了解，同時群眾中間還存在迷信大醫(yī)院不信任社區(qū)醫(yī)院的習慣，要想使社區(qū)居民了解全科醫(yī)生簽約并積極參與全科醫(yī)生簽約服務，離不開政府的大力宣傳。

4.2 能力建設是根本

基層醫(yī)院能力是決定全科簽約能否持續(xù)下去的根本所在。加強全科醫(yī)生隊伍建設迫在眉睫，我們不但要提高全科醫(yī)生的數(shù)量更要提高他們的質量。在多渠道引進人才的同時，更要注重對現(xiàn)有全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高他們基本服務技能。通過全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉崗培訓、進修學習等多種形式，不斷提升全科醫(yī)生在面臨復雜的醫(yī)學問題時的敏銳的判斷能力和處理能力。

4.3 居民需求是導向

全科醫(yī)生簽約服務模式中針對居民的需求來提供相應的服務尤為重要。除了提供常規(guī)服務外更應增加居民感興趣的特殊服務，如家庭診療護理服務、VIP式的雙向轉診服務等。成立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，建立起社區(qū)首診、雙向轉診聯(lián)動的機制，通過優(yōu)先就診、預約專家、優(yōu)先安排住院等政策，讓居民體會到通過家庭醫(yī)生預約專家門診比自己去掛號更加方便，而不是更繁瑣。

4.4 差額報銷是杠桿

調整現(xiàn)行醫(yī)保政策，拉開不同級別醫(yī)療機構醫(yī)保報銷額度幅度，嚴格執(zhí)行社區(qū)首診，雙向轉診制度，使全科醫(yī)生能夠以較低的費用自付比例吸引社區(qū)居民，簽約居民在全科醫(yī)生處就醫(yī)和經(jīng)過全科醫(yī)生轉診至醫(yī)院住院的可享受更多的基本醫(yī)療保險報銷傾斜政策。

【參考文獻】

[1]國務院.國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10：609-612.