崔永欣 連加玉

（河南省周口市中心醫(yī)院 河南 周口 466000）

1 病例簡(jiǎn)介

女性患者，59歲，因“右下腹痛1月余”就診入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，呈陣發(fā)性，伴背部放射痛，伴大便帶血，偶感腹脹，無(wú)胸痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，未予重視。3天前患者感疼痛狀加重，在我院查電子結(jié)腸鏡提示：“升結(jié)腸塊狀隆起，表面潰瘍糜爛，結(jié)腸癌待排”。于2017.08.12收入我科。入院查體：貧血貌，心肺未聞及明顯異常，專(zhuān)科檢查：腹軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右下腹輕壓痛無(wú)反跳痛，可觸及一腫塊，大小約9*3cm，肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常；肛門(mén)指檢：直腸粘膜光滑，未觸及腫塊。CEA(癌胚抗原測(cè)定)1.65ng/ml；CA125(糖類(lèi)抗原125)22.97U/ml；CA153(糖類(lèi)抗原153)6.1U/ml；CA19-9(糖類(lèi)抗原19-9)14.71U/ml。血常規(guī)提示：RBC(紅細(xì)胞數(shù)目)3.46×1012/L；HGB(血紅蛋白)97g/L；HCT(紅細(xì)胞壓積)31.8%；大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：腹部彩超：右下腹異常包塊。電子結(jié)腸鏡：升結(jié)腸塊狀隆起，表面潰瘍糜爛，質(zhì)脆易出血，結(jié)腸癌待排，見(jiàn)圖1。腸鏡病理結(jié)果：結(jié)腸組織擠壓，炎性肉芽組織伴壞死，粘膜組織中見(jiàn)個(gè)別異形細(xì)胞，建議免疫組化排除惡變。腹部CT提示升結(jié)腸管壁明顯增厚，管腔狹窄，周?chē)鹃g隙模糊，可見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)影，最大徑約18mm，盆腔內(nèi)可見(jiàn)液體密度影，余無(wú)明顯異常，見(jiàn)圖2。診斷考慮：（1）結(jié)腸腫物，結(jié)腸癌可能；（2）不全性腸梗阻。遂行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)病灶位于升結(jié)腸近回盲部，大小約8cm×5cm×3cm，已侵犯漿膜面，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，小腸之間、末端小腸與側(cè)腹膜粘連明顯，其他腸管未見(jiàn)明顯異常，肝膽胰脾腹盆腔未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，見(jiàn)圖3，術(shù)中考慮結(jié)腸惡性腫瘤，遂行“右半結(jié)腸切除術(shù)”。術(shù)后病理：盲腸非霍啟金惡性淋巴瘤，免疫支持彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：CK-，ViM+，CD20++，CD3+，CD21-，CD30-，CD56-，SyN-，CgA-，Ki-67+約90%，見(jiàn)圖4。術(shù)后診斷原發(fā)性結(jié)腸非霍啟金淋巴瘤。患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第12日出院，因經(jīng)濟(jì)原因未行化療等綜合治療。

2 討論

原發(fā)胃腸道非霍奇金淋巴瘤(PGI NHL)為結(jié)外淋巴瘤中最常見(jiàn)類(lèi)型之一，在胃腸惡性腫瘤中占5%～10%[1]，PGI NHL的好發(fā)部位依次為胃部、結(jié)腸和小腸。最常見(jiàn)的病理學(xué)分型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL）。結(jié)腸原發(fā)性惡性淋巴瘤較為少見(jiàn)，臨床癥狀缺乏特異性，易誤診，病灶原發(fā)于回盲部最為常見(jiàn)[2]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹，黑便、腹部腫塊、貧血、消瘦等，與結(jié)腸癌、克羅恩病、腸結(jié)核等疾病在臨床表現(xiàn)上有許多相似之處。PGI NHL對(duì)腫瘤標(biāo)志物敏感性較低，診斷主要依靠腹部CT檢查及內(nèi)鏡檢查。CT檢查能顯示腫瘤大小、形態(tài)及邊界，同時(shí)可明確肝臟等部位有無(wú)轉(zhuǎn)移灶，有利于PGI NHL的診斷、分期及鑒別診斷。電子結(jié)腸鏡是診斷原發(fā)性結(jié)腸淋巴瘤的主要手段，可以多點(diǎn)病理活檢，但結(jié)腸惡性淋巴瘤為粘膜下病變，腫瘤組織表面常覆蓋正常粘膜，直至晚期才侵犯粘膜，內(nèi)鏡下活檢常因深度不夠或取材過(guò)少而漏診[3]；而且淋巴組織較軟，取材時(shí)容易受擠壓而難以觀察其異型性；同時(shí)內(nèi)鏡下取材通常較小，往往難以與反應(yīng)性淋巴結(jié)增生和低分化癌進(jìn)行鑒別，需通過(guò)免疫組化、分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)一步確診[4]。

治療上，對(duì)于原發(fā)胃腸道非霍奇金淋巴瘤(PGI NHL)的治療，目前研究表明[5]，手術(shù)加化療仍是治療PGI NHL的主要方法。對(duì)PGI NHL患者應(yīng)主張積極手術(shù)治療，盡可能行根治性手術(shù)，即使行姑息手術(shù)，殘留病灶可通過(guò)術(shù)后放化療而獲得較滿(mǎn)意的治療效果。

綜上所述，原發(fā)胃腸道非霍奇金淋巴瘤(PGI NHL)臨床癥狀復(fù)雜，無(wú)特異性，起病隱蔽，誤診率高，需與其他胃腸道腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病等鑒別，病理學(xué)檢查是診斷PGI NHL的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能滿(mǎn)足于一次陰性結(jié)果。對(duì)于高度可疑者，應(yīng)多部位取材反復(fù)活檢，必要時(shí)盡早行剖腹探查明確診斷。臨床醫(yī)師需綜合病理分型、發(fā)病部位及患者的一般情況，綜合評(píng)估，制定合理的治療方案。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張迎東,許騰,宋軍,等.原發(fā)性胃腸道非霍奇金淋巴瘤33例[J].世界華人消化雜志,2013(35)：4034-4036.

[2]梁榮中.結(jié)腸原發(fā)性惡性淋巴瘤26例診治分析[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2014,(06)：540-541.

[3]溫義，何懷純，等.原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤的臨床、內(nèi)鏡與病理特點(diǎn)[J].中華消化雜志，2000，17(1)：11-14.

[4]Geu HF，Zang J，Jiang M，et a1.Clinical prognostic analysis of 116 patients with primary intestinal non·Hodgkin lymphoma[J].Med Oncol，2012，29(1)：227-234.

[5]Kim SJ，Kang HJ，Kim JS，et a1.Comparison of treatment strategies for patients with intestinal diffuse large B·cell lymphoma：surgical re-sectin followed by chemotherapy versus chemotherapy alone[J].Blood，2011，117(6)：1958-1965.