劉杰 肖杰(通訊作者) 楊一龍 張洋

（1貴陽市第四人民醫(yī)院脊柱外科 貴州 貴陽 550000）（2貴州省興義市中醫(yī)院 貴州 興義 562400）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture OVCF)是臨床上的常見病、多發(fā)病，隨著人口老齡化加重，此類疾患逐步增多，此疾病具有病程長、難治愈、病因多等特點，多數(shù)患者因低能量損傷（如坐車時顛簸、等身高摔傷甚至一個噴嚏）或不明原因的突然疼痛就診，在體位改變時疼痛尤為明顯。嚴(yán)重的疼痛對患者心理、身體、社會等方面造成嚴(yán)重影響。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)，作為OVCF最常用、最經(jīng)濟(jì)治療方式，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、疼痛緩解顯著、恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床上已得到廣泛運用。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者發(fā)生了再骨折，對于0VCF再骨折的發(fā)生率各家報道不一，有學(xué)者報道術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生率高達(dá)5.6%[1]，目前對于椎體再骨折的病因亦眾說紛紜。本文對PVP術(shù)后，椎體再發(fā)骨折患者的發(fā)病因素進(jìn)行分析，探究發(fā)生再骨折的相關(guān)因素，制訂有效的應(yīng)對措施，降低再骨折發(fā)生率，提高椎體成形術(shù)的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨訪2015年3到2017年3月貴陽市第四人民醫(yī)院脊柱外科收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，共57例，平均年齡73.25±3.39歲，其中男性10例，女性47例。再發(fā)骨折8例，再發(fā)骨折率為14%，再發(fā)骨折中保守治療2例，手術(shù)治療6例。初次共治療椎體66個，胸段(T10及以上)6個，胸腰段(T11～L2)49個，腰段(L3及以下)11個。再骨折椎體12個，胸段(T10及以上)2個，胸腰段(T11～L2)7個，腰段(L3及以下)3個。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨訪時間6個月，將未發(fā)生再骨折分為A組(未骨折組)49例，發(fā)生再骨折分為B組(再發(fā)骨折組)8例。

1.2 椎體再骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：

術(shù)后再次出現(xiàn)腰背部疼痛，手術(shù)椎體或其余椎體棘突或椎旁叩壓痛，行X線檢查可見椎體高度降低，行MRI檢查示T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像、亞脂像呈高信號改變。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床診斷明確為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，再骨折患者符合再骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2）不能耐受長期臥床，無脊髓或神經(jīng)受損表現(xiàn)，有明確手術(shù)指征并排除手術(shù)禁忌癥的

（3）我院住院期間采用PVP手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，并排除其他疾病

（4）依從性好，能配合課題研究，病史資料完整并配合隨訪

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，其他病理性椎體骨折(腫瘤、血管瘤、結(jié)核、感染等引起的椎體骨折)；

（2）臨床癥狀及體征與影像學(xué)表現(xiàn)不符合者；

（3）初次骨折未在我院住院手術(shù)治療；

（4）資料不全或隨訪少于時間不足者。

1.4 手術(shù)方法

常規(guī)采用雙側(cè)椎弓根穿刺，若椎體前緣高度過低，導(dǎo)致一側(cè)穿刺不成功或此側(cè)骨水泥滲漏風(fēng)險過大時采用單側(cè)穿刺。

患者俯臥位，C型臂透視定位。消毒鋪巾，局麻滿意后，在C臂透視下定位傷椎椎弓根，用穿刺針于傷椎椎弓根進(jìn)針穿刺至椎體前1/3處。調(diào)和骨水泥并計時，待骨水泥呈牙膏狀，在C臂監(jiān)測下緩慢推注骨水泥，待骨水泥硬化后，退出穿刺針。

1.5 術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松

規(guī)范抗骨質(zhì)疏松方案：所有患者參考原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)，抗骨質(zhì)疏松治療方案如下：鈣劑(如鈣爾奇）、骨化三醇類（阿法骨化醇）、雙膦酸鹽類（唑來膦酸5mg靜脈注射，每年1次，或者阿侖膦酸鈉片70mg，每周1次，一般療程3～5年，然后根據(jù)骨代謝指標(biāo)決定繼續(xù)用藥或停藥）的“三聯(lián)”作為基礎(chǔ)用藥方案。

1.6 觀察指標(biāo)

通過對患者的年齡、性別、骨密度(T-store)、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、術(shù)后是否正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行觀察分析。本研究選用雙能X線吸收測定法(DXA)，將L1-L5作為測量部位，用T值作為對比標(biāo)準(zhǔn)(T值為腰1-5平均值)。采用WHO制定的T值指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)T值＜-2.5，則為骨質(zhì)疏松，在此基礎(chǔ)上并伴有脆性骨折為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。

1.7 統(tǒng)計分析方法

運用SPSS18.0軟件對檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)值資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗法分析，分類資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

符合標(biāo)準(zhǔn)患者共57例，其中男性10例，女性47例，年齡在52～88歲之間，初次及再次手術(shù)椎體共76個，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究隨訪中，術(shù)后椎體再發(fā)骨折最短間隔時間為3周，最長間隔時間為24個月。有8例18個椎體出現(xiàn)椎體再骨折，其中16個椎體為非手術(shù)椎體，2個椎體為手術(shù)椎體再骨折，再骨折比率約為24%。骨水泥滲透10例，比率為18%，其中4例發(fā)生再骨折，均為鄰近椎體骨折。骨折椎體部位分布情況見圖1。

圖1

2.1 兩組間年齡比較情況

未骨折組最小年齡52歲，最大年齡88歲，平均年齡在（73.35±1.31）歲之間，再骨折組最小年齡60歲，最大年齡84歲，平均年齡在（73.25±3.39）歲之間。組間年齡比較P=0.978＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者年齡比較（t檢驗）

2.2 兩組間的性別比較

未骨折組49例中，女性40人，男性9人，女性所占比率為81.6%（見圖2）。再骨折組8例中女性7人，男性1人，女性所占比率為87.5%（見圖3）。組間性別比較P=1.00＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者性別比較（χ2檢驗）

圖2

圖3

2.3 術(shù)中病椎骨水泥灌注量的比較

兩組數(shù)據(jù)對比分析，未骨折組的傷椎平均骨水泥灌注量為（3.89±0.17）m1，再骨折組的傷椎平均骨水泥灌注量為（3.48±0.44）m1，組間比較P=0.409＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者骨水泥注入量比較（非參數(shù)檢驗）

2.4 兩組骨密度檢查結(jié)果比較

未骨折組共49例，其中4例患者骨密度為偽像，故不納入統(tǒng)計范圍，剩余45例患者骨密度T值平均值為（-2.98±0.08），再骨折組8例中無偽像骨密度，氣骨密度T值平均值為（-3.94±0.32），兩組骨密度T值比較P=0.011＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者骨密度值比較（非參數(shù)檢驗）

2.5 兩組間術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療情況的比較

未骨折組中抗骨質(zhì)疏松治療的患者有37人，所占比例為75.5%。再骨折組中抗骨質(zhì)疏松治療的患者有1人，所占比例為12.5%。兩組患者術(shù)后抗骨質(zhì)疏松例術(shù)比較P=0.002＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 兩組患者抗骨質(zhì)疏松比較（非參數(shù)檢驗）

2.6 兩組間手術(shù)椎體骨水泥滲漏情況比較

兩組比較，未骨折組中49例有6例術(shù)中出現(xiàn)了骨水泥的滲漏，所占比例為12.2%。再骨折組8例中有4例出現(xiàn)了術(shù)中骨水泥的滲漏，所占比率為50.0% 。骨水泥滲漏情況在再骨折組中所占的比例較未骨折組大。兩組骨水泥滲漏情況比較P=0.036＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

表6 兩組患者骨水泥滲漏情況比較（X2檢驗）

3.討論

由于解剖及生物力學(xué)關(guān)系，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多發(fā)生在胸腰段(T11-L2)[2]，PVP后因骨水泥填充降低了對縱向受力的分散，加上PVP對椎體高度恢復(fù)及Cobb角矯正療效不確切，以及腰背肌功能減弱因素，易致傷椎及臨椎的新發(fā)骨折。

有學(xué)者提出骨質(zhì)疏松程度與年齡呈正相關(guān)[3]。Tseng等[4]研究證實高齡也是術(shù)后椎體再骨折的危險因素之一。但本研究結(jié)果有別于以上觀點考慮為研究數(shù)量較少和我國的飲食習(xí)慣，以及對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識不足引起的誤差。

由于男女激素水平差異，導(dǎo)致女性絕經(jīng)后骨量大量流失，從而使得女性成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的高危人群[5]。本研究中未骨折組49例中女性40人，男性9人，女性所占比率為81.6%。再骨折組8例中女性7人，男性1人，女性所占比率為87.5%，也證實女性更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，日常生活中女性更加注意骨密度的監(jiān)測。但對于椎體再骨折，組間比較P＞0.05可以看出，術(shù)后是否發(fā)生再骨折與患者性別無關(guān)。

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發(fā)癥，Gravius[6]認(rèn)為骨水泥的灌注時期和灌注壓力和速度是骨水泥滲漏的重要因素。Chen[7]、Kim[8]等研究得出骨水泥滲漏會增加椎體再骨折的風(fēng)險。本研究57例隨訪患者中發(fā)生骨水泥外滲的共10例，總發(fā)生率為17.5%。再骨折組中4例患者發(fā)生骨水泥椎間隙外滲，占50%，未骨折組中發(fā)生骨水泥外滲的共6例(未滲入椎間隙)，發(fā)生率為12.2%。骨水泥滲漏情況在再骨折組中所占的比例較未骨折組大。兩組骨水泥滲漏情況比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，故術(shù)中骨水泥是否滲漏與是否出現(xiàn)再骨折相關(guān)。由此可見，發(fā)生骨水泥外滲是PVP術(shù)后非手術(shù)椎體再發(fā)骨折的重要因素，本研究進(jìn)一步證實骨水泥的椎間滲漏是導(dǎo)致臨近椎體新發(fā)骨折的危險因素。

有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中小劑量的骨水泥即可達(dá)到滿意的穩(wěn)定效果，使傷椎達(dá)到壓力分布正常狀態(tài)[9]，陳柏齡[10]認(rèn)為椎體恢復(fù)高度和術(shù)后鄰近椎體骨折有一定的相關(guān)性，過分填充則會導(dǎo)致鄰近椎體骨折的幾率增高。本研究對兩組患者骨水泥注入量數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，未骨折組的傷椎平均骨水泥灌注量為（3.89±0.17）m1，再骨折組的傷椎平均骨水泥灌注量為（3.48±0.44）m1，組間比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故骨折椎體骨水泥的注入量與椎體是否再次發(fā)生骨折無相關(guān)性。本次研究數(shù)據(jù)與上述國內(nèi)外各學(xué)者觀點基本一致，本次研究觀察中還發(fā)現(xiàn)部分椎體充填效果不理想的患者，但疼痛緩解效果卻較好，充填不足有時也能起到較好效果。本研究認(rèn)為在達(dá)到有效填充并能緩解臨床癥狀的前提下，不必追求過分的恢復(fù)椎體高度，這樣既可以減少發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險，也有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

骨密度對預(yù)防椎體骨折，以及術(shù)后的再骨折，有著決定性的意義。范順武[11]、鐘遠(yuǎn)鳴[12]通過分析PVP治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者認(rèn)為骨密度是PVP后再發(fā)骨折的一個危險因素。本次研究兩組間骨密度T值檢查提示，未骨折組共49例，其中4例因骨密度為偽像排除，剩余45例骨密度T值平均值為（-2.98±0.08），再骨折組8例中無偽像骨密度，骨密度T值平均值為（-3.94±0.32），兩組骨密度T值比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故術(shù)后患者是否發(fā)生再骨折與患者骨密度值有相關(guān)性，與上訴報道一致。本次研究中，再骨折患者骨密度情況未得到明顯改善，主要考慮其未進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，在行PVP術(shù)后，在骨質(zhì)疏松未得到明顯改善時，會增加相鄰椎體甚至遠(yuǎn)端椎體的再骨折發(fā)生。

抗骨質(zhì)疏松治療對椎體再骨折預(yù)防至關(guān)重要，骨質(zhì)疏松的推薦治療方案是一種抗骨質(zhì)疏松藥+鈣劑+維生素D，目前主流的藥物包括雙膦酸鹽類(阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等)、降鈣素等。本次研究中未骨折組中抗骨質(zhì)疏松治療的患者有37人，所占比例為75.5%。再骨折組中抗骨質(zhì)疏松治療的患者有1人，所占比例為12.5%。兩組患者術(shù)后抗骨質(zhì)疏松例術(shù)比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，故術(shù)后減少椎體再骨折發(fā)生需要正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。通過查閱總結(jié)蔣安清等[13]文獻(xiàn)結(jié)果，得出結(jié)論與本研究基本一致，所以正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療對預(yù)防椎體再骨折具有積極作用。

4.結(jié)語

PVP是治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，手術(shù)中盡量做到小劑量的有效填充，減少骨水泥滲漏的發(fā)生；患者的骨密度、骨水泥的滲漏情況、術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療是影響術(shù)后再骨折的危險因素；指導(dǎo)老年患者早期給予合理有效的抗骨質(zhì)疏松治療的有關(guān)知識，幫助老年患者早期樹立自我保健意識，樹立重在預(yù)防的觀念.從而減少老年患者骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生，以提高生活質(zhì)量。

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