肖迅 胡曉 劉培曦 陽運(yùn)超 張仁翼

（四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 四川 成都 610072）

1.臨床資料

1.1 一般資料

收集2015年8月至2017年8月我院收治的198例擬行ERCP診治的患者的作為研究對象，其中男性111例，女性87例，年齡22～88歲，平均年齡為（63.30±11.02）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合ERCP治療指征，且無內(nèi)鏡檢查禁忌癥；（2）術(shù)前血清淀粉酶均正常；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)者，患者及家屬均知情本次研究并簽署知情同意書參與本次研究；（4）年齡22～88歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重膽道感染者；（2）合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器損傷者；（3）存在精神障礙者；（4）妊娠期或者哺乳期婦女；（5）近1各月內(nèi)使用過非甾體類抗炎藥者。采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將198例患者分為A組62例、B組70例和C組66例，3組患者一般臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

3組患者術(shù)前均禁食、禁飲8h，術(shù)前常規(guī)靜脈注射三莨菪堿（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023400）10mg、地西泮（廣東三才石歧制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H63012002）5mg～10mg、鹽酸哌替啶（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020017）50mg，術(shù)前30min均予吲哚美辛栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021462）納肛，A組劑量為50mg、B組劑量為100mg、C組劑量為150mg?；颊呷「┡P位，常規(guī)進(jìn)鏡至十二指腸降部后拉直鏡身，擺好乳頭位置，導(dǎo)絲輔助切開刀從乳頭開口向11～12點(diǎn)方向行選擇性膽管插管，插管成功后進(jìn)行EST及取石、擴(kuò)張，支架置入等各種治療操作。膽總管取石患者術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流。所有ERCP治療患者術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、抑酸、抗炎、止血及抑制胰腺分泌等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及ERCP術(shù)后6h、12h、24h監(jiān)測血清淀粉酶水平以及患者腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等情況，觀察3組胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生例數(shù)和嚴(yán)重程度。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Cotton標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行診斷并對其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級：ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)的腹痛等臨床癥狀，伴術(shù)后24h內(nèi)血清淀粉酶超過正常值3倍以上，影像學(xué)檢查提示胰腺腫大，這3項(xiàng)指標(biāo)具備其中兩項(xiàng)即可診斷為胰腺炎。輕型胰腺炎定義為延長原住院時(shí)間2～3d，中型為延長4～10d，重度為延長10d以上，出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，需ICU治療或侵入性治療。高淀粉酶血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1991年Cotton等專家組制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]：高淀粉酶血癥可定義為ERCP術(shù)后血淀粉酶高于正常上限值，本院為96 U/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，組間數(shù)據(jù)資料對比采用重復(fù)測量方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)前后血清淀粉酶水平比較

3組患者術(shù)前與術(shù)后6h、12h、24h血清淀粉酶總體水平比較差異顯著，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者術(shù)后6h、12h、24h各時(shí)間點(diǎn)血清淀粉酶水平比較差異顯著，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組間比較：A組術(shù)后4h、12h、24h各時(shí)間點(diǎn)血清淀粉酶水平明顯高于B、C組，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但B、C2組術(shù)后4h、12h、24h各時(shí)間點(diǎn)血清淀粉酶水平比較無統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者手術(shù)前后血清淀粉酶水平比較 [（±s），U/L]

表1 3組患者手術(shù)前后血清淀粉酶水平比較 [（±s），U/L]

組別 術(shù)前 術(shù)后6h 12h 24h F P A（n=62） 87.57±7.38 201.37±38.67 182.46±30.18 158.52±29.78 22.640 ＜0.001 B（n=70） 86.62±7.57 163.71±121.62 130.88±74.27 96.28±29.21 0.180 1.641 C（n=66） 87.26±36.75 159.79±122.09 128.58±75.37 92.18±31.74 0.980 0.184 F 0.740 16.280 14.940 12.980 - -P 0.187 ＜0.001 ＜0.001 0.002 - -

2.2 3組患者高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較

A組高淀粉酶血癥發(fā)生11例，發(fā)生率為17.74%，B組高淀粉酶血癥發(fā)生5例，發(fā)生率為7.14%，C組高淀粉酶血癥發(fā)生6例，胰腺炎發(fā)生率為9.09%；3組患者高淀粉酶血癥總體發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；各組間高淀粉酶血癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 3組患者高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較 [例，%]

2.3 3組患者胰腺炎發(fā)生情況比較

A組胰腺炎發(fā)生12例，發(fā)生率為19.35%，B組胰腺炎發(fā)生5例，發(fā)生率為7.14%，C組胰腺炎發(fā)生4例，胰腺炎發(fā)生率為6.06%；3組患者胰腺炎總體發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；2組間比較：A組胰腺炎發(fā)生率明顯高于B、C組，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B、C間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 3組患者胰腺炎發(fā)生情況比較 [例，%]

2.4 3組患者胰腺炎分級及不良反應(yīng)情況分析

3組患者均未發(fā)生重度胰腺炎，其A組發(fā)生中度胰腺炎2例，其余均為輕度，B、C組發(fā)生的胰腺炎均為輕度。所有胰腺炎患者予以禁食，抑酸、抑酶、抗感染等藥物治療后好轉(zhuǎn)。使用吲哚美辛栓過程中未發(fā)生惡心、嘔吐、返酸、胃不適等不適。

在建筑工程施工管理中，危機(jī)管理是介于施工單位和戶主之外的另一方，開展危機(jī)管理的主要作用就是為了對工程施工的全過程進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督，確保工程的施工質(zhì)量。危機(jī)管理在建筑工程項(xiàng)目中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用，它能夠直接影響到建筑工程的施工質(zhì)量，同時(shí)還關(guān)系到施工單位以及戶主雙方的利益，加強(qiáng)對危機(jī)工作的管理，樹立起正確的危機(jī)意識，也能夠在很大程度上提高施工單位和戶主的經(jīng)濟(jì)利益。但是目前的實(shí)際情況卻是很多危機(jī)管理方面的工作人員對自己的工作內(nèi)容缺乏足夠的認(rèn)識，而且專業(yè)技能不足，導(dǎo)致很多的危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)都無法提前避免，這就是最為典型的危機(jī)意識缺乏的情況。

3.討論

近年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP成功率逐年提高，目前已達(dá)90%左右，成為臨床上診斷膽道疾病的重要手段。既往研究表明，ERCP具有直觀的診斷效能，還具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小等等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者術(shù)后的及時(shí)恢復(fù)，符合外科發(fā)展的總趨勢和追求目標(biāo)[5]。但大量病例資料顯示，無論是診斷性還是治療性ERCP均是微創(chuàng)或有創(chuàng)性技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是難以避免的，而且少部分并發(fā)癥是致命的，在一定程度上限制了ERCP在臨床上的廣泛應(yīng)用[6]。

胰腺炎是ERCP術(shù)后最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一。有研究顯示，ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%～45%，其中胰腺炎的發(fā)生率為1%～5%。隨著行ERCP手術(shù)的患者越來越多，其術(shù)后并發(fā)癥是內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)，特別是ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的出現(xiàn)，給患者的身心健康巨大的痛苦、延長其住院天數(shù)、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)費(fèi)用，嚴(yán)重情況下甚至危及患者的生命[7]。目前，學(xué)者致力于研究胰腺炎的預(yù)防措施，多數(shù)學(xué)者提出預(yù)防方法是干擾PEP發(fā)生機(jī)制中的某一點(diǎn)，可分為內(nèi)鏡技術(shù)預(yù)防和藥物預(yù)防2個(gè)方面。非甾體類抗炎藥作為前列腺素及環(huán)氧合酶的抑制劑，臨床易得，價(jià)格便宜，使用方便，副作用小，多項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥的使用可以顯著減少ERCP術(shù)后胰腺炎高危患者ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。但ERCP患者常規(guī)使用吲哚美辛是否也能顯著降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，目前文獻(xiàn)報(bào)道有限[8]。因此，本研究為了探討術(shù)前應(yīng)用不同劑量吲哚美辛預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床效果，而設(shè)計(jì)吲哚美辛劑量分別為50mg、100mg、150mg的A、B、C組，并將其結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

本組研究結(jié)果顯示，吲哚美辛劑量為100mg、150mg組患者術(shù)后6h、12h、24h血清淀粉酶總體水平明顯低于劑量為50mg的患者，且劑量為50mg的患者胰腺炎發(fā)生率明顯高于劑量為100mg、150mg組患者（P＜0.05），而B、C間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)前預(yù)防性使用吲哚美辛對胰腺炎和高淀粉酶血癥均有一定的預(yù)防作用，劑量為100mg、150mg兩個(gè)劑量對其預(yù)防效果差異不大。本文認(rèn)為，出于對患者經(jīng)濟(jì)效益的考慮，推薦吲哚美辛的使用劑量為100mg。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用劑量為100mg吲哚美辛預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床效果顯著，值得臨床借鑒應(yīng)用。

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