肖迅 胡曉 劉培曦 陽運超 張仁翼

（四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 四川 成都 610072）

1.臨床資料

1.1 一般資料

收集2015年8月至2017年8月我院收治的198例擬行ERCP診治的患者的作為研究對象，其中男性111例，女性87例，年齡22～88歲，平均年齡為（63.30±11.02）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合ERCP治療指征，且無內(nèi)鏡檢查禁忌癥；（2）術(shù)前血清淀粉酶均正常；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)者，患者及家屬均知情本次研究并簽署知情同意書參與本次研究；（4）年齡22～88歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重膽道感染者；（2）合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器損傷者；（3）存在精神障礙者；（4）妊娠期或者哺乳期婦女；（5）近1各月內(nèi)使用過非甾體類抗炎藥者。采用隨機數(shù)字表達法將198例患者分為A組62例、B組70例和C組66例，3組患者一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

3組患者術(shù)前均禁食、禁飲8h，術(shù)前常規(guī)靜脈注射三莨菪堿（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023400）10mg、地西泮（廣東三才石歧制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H63012002）5mg～10mg、鹽酸哌替啶（青海制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H63020017）50mg，術(shù)前30min均予吲哚美辛栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021462）納肛，A組劑量為50mg、B組劑量為100mg、C組劑量為150mg?；颊呷「┡P位，常規(guī)進鏡至十二指腸降部后拉直鏡身，擺好乳頭位置，導(dǎo)絲輔助切開刀從乳頭開口向11～12點方向行選擇性膽管插管，插管成功后進行EST及取石、擴張，支架置入等各種治療操作。膽總管取石患者術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管引流。所有ERCP治療患者術(shù)后予心電監(jiān)護、吸氧、禁食、抑酸、抗炎、止血及抑制胰腺分泌等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及ERCP術(shù)后6h、12h、24h監(jiān)測血清淀粉酶水平以及患者腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等情況，觀察3組胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生例數(shù)和嚴(yán)重程度。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Cotton標(biāo)準(zhǔn)[3]進行診斷并對其嚴(yán)重程度進行分級：ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)的腹痛等臨床癥狀，伴術(shù)后24h內(nèi)血清淀粉酶超過正常值3倍以上，影像學(xué)檢查提示胰腺腫大，這3項指標(biāo)具備其中兩項即可診斷為胰腺炎。輕型胰腺炎定義為延長原住院時間2～3d，中型為延長4～10d，重度為延長10d以上，出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，需ICU治療或侵入性治療。高淀粉酶血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1991年Cotton等專家組制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]：高淀粉酶血癥可定義為ERCP術(shù)后血淀粉酶高于正常上限值，本院為96 U/L。

1.4 統(tǒng)計方法

本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，其中計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差進行表示，組間數(shù)據(jù)資料對比采用重復(fù)測量方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)前后血清淀粉酶水平比較

3組患者術(shù)前與術(shù)后6h、12h、24h血清淀粉酶總體水平比較差異顯著，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者術(shù)后6h、12h、24h各時間點血清淀粉酶水平比較差異顯著，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組間比較：A組術(shù)后4h、12h、24h各時間點血清淀粉酶水平明顯高于B、C組，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但B、C2組術(shù)后4h、12h、24h各時間點血清淀粉酶水平比較無統(tǒng)計差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患者手術(shù)前后血清淀粉酶水平比較 [（±s），U/L]

表1 3組患者手術(shù)前后血清淀粉酶水平比較 [（±s），U/L]

組別 術(shù)前 術(shù)后6h 12h 24h F P A（n=62） 87.57±7.38 201.37±38.67 182.46±30.18 158.52±29.78 22.640 ＜0.001 B（n=70） 86.62±7.57 163.71±121.62 130.88±74.27 96.28±29.21 0.180 1.641 C（n=66） 87.26±36.75 159.79±122.09 128.58±75.37 92.18±31.74 0.980 0.184 F 0.740 16.280 14.940 12.980 - -P 0.187 ＜0.001 ＜0.001 0.002 - -

2.2 3組患者高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較

A組高淀粉酶血癥發(fā)生11例，發(fā)生率為17.74%，B組高淀粉酶血癥發(fā)生5例，發(fā)生率為7.14%，C組高淀粉酶血癥發(fā)生6例，胰腺炎發(fā)生率為9.09%；3組患者高淀粉酶血癥總體發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；各組間高淀粉酶血癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），詳見表2。

表2 3組患者高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較 [例，%]

2.3 3組患者胰腺炎發(fā)生情況比較

A組胰腺炎發(fā)生12例，發(fā)生率為19.35%，B組胰腺炎發(fā)生5例，發(fā)生率為7.14%，C組胰腺炎發(fā)生4例，胰腺炎發(fā)生率為6.06%；3組患者胰腺炎總體發(fā)生率比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；2組間比較：A組胰腺炎發(fā)生率明顯高于B、C組，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而B、C間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 3組患者胰腺炎發(fā)生情況比較 [例，%]

2.4 3組患者胰腺炎分級及不良反應(yīng)情況分析

3組患者均未發(fā)生重度胰腺炎，其A組發(fā)生中度胰腺炎2例，其余均為輕度，B、C組發(fā)生的胰腺炎均為輕度。所有胰腺炎患者予以禁食，抑酸、抑酶、抗感染等藥物治療后好轉(zhuǎn)。使用吲哚美辛栓過程中未發(fā)生惡心、嘔吐、返酸、胃不適等不適。

在建筑工程施工管理中，危機管理是介于施工單位和戶主之外的另一方，開展危機管理的主要作用就是為了對工程施工的全過程進行嚴(yán)格的監(jiān)督，確保工程的施工質(zhì)量。危機管理在建筑工程項目中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用，它能夠直接影響到建筑工程的施工質(zhì)量，同時還關(guān)系到施工單位以及戶主雙方的利益，加強對危機工作的管理，樹立起正確的危機意識，也能夠在很大程度上提高施工單位和戶主的經(jīng)濟利益。但是目前的實際情況卻是很多危機管理方面的工作人員對自己的工作內(nèi)容缺乏足夠的認(rèn)識，而且專業(yè)技能不足，導(dǎo)致很多的危機風(fēng)險都無法提前避免，這就是最為典型的危機意識缺乏的情況。

3.討論

近年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進步，ERCP成功率逐年提高，目前已達90%左右，成為臨床上診斷膽道疾病的重要手段。既往研究表明，ERCP具有直觀的診斷效能，還具有操作時間短、創(chuàng)傷小等等優(yōu)點，有利于患者術(shù)后的及時恢復(fù)，符合外科發(fā)展的總趨勢和追求目標(biāo)[5]。但大量病例資料顯示，無論是診斷性還是治療性ERCP均是微創(chuàng)或有創(chuàng)性技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是難以避免的，而且少部分并發(fā)癥是致命的，在一定程度上限制了ERCP在臨床上的廣泛應(yīng)用[6]。

胰腺炎是ERCP術(shù)后最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一。有研究顯示，ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%～45%，其中胰腺炎的發(fā)生率為1%～5%。隨著行ERCP手術(shù)的患者越來越多，其術(shù)后并發(fā)癥是內(nèi)鏡醫(yī)師關(guān)注的一個重點，特別是ERCP術(shù)后胰腺炎、高淀粉酶血癥的出現(xiàn)，給患者的身心健康巨大的痛苦、延長其住院天數(shù)、增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)費用，嚴(yán)重情況下甚至危及患者的生命[7]。目前，學(xué)者致力于研究胰腺炎的預(yù)防措施，多數(shù)學(xué)者提出預(yù)防方法是干擾PEP發(fā)生機制中的某一點，可分為內(nèi)鏡技術(shù)預(yù)防和藥物預(yù)防2個方面。非甾體類抗炎藥作為前列腺素及環(huán)氧合酶的抑制劑，臨床易得，價格便宜，使用方便，副作用小，多項臨床研究也發(fā)現(xiàn)非甾體類抗炎藥的使用可以顯著減少ERCP術(shù)后胰腺炎高?；颊逧RCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。但ERCP患者常規(guī)使用吲哚美辛是否也能顯著降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，目前文獻報道有限[8]。因此，本研究為了探討術(shù)前應(yīng)用不同劑量吲哚美辛預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床效果，而設(shè)計吲哚美辛劑量分別為50mg、100mg、150mg的A、B、C組，并將其結(jié)果進行了統(tǒng)計分析。

本組研究結(jié)果顯示，吲哚美辛劑量為100mg、150mg組患者術(shù)后6h、12h、24h血清淀粉酶總體水平明顯低于劑量為50mg的患者，且劑量為50mg的患者胰腺炎發(fā)生率明顯高于劑量為100mg、150mg組患者（P＜0.05），而B、C間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)前預(yù)防性使用吲哚美辛對胰腺炎和高淀粉酶血癥均有一定的預(yù)防作用，劑量為100mg、150mg兩個劑量對其預(yù)防效果差異不大。本文認(rèn)為，出于對患者經(jīng)濟效益的考慮，推薦吲哚美辛的使用劑量為100mg。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用劑量為100mg吲哚美辛預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床效果顯著，值得臨床借鑒應(yīng)用。

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