徐藝 戴俊 陳紅梅 崔鳳仙（通訊作者）

（云南省第一人民醫(yī)院胸外科（昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院） 云南 昆明 650032）

胸腔鏡手術(shù)是90年代初胸外科領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的一門微創(chuàng)外科技術(shù)，以其手術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小、胸腔生理破壞少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2],尤其適用于心肺功能差難以耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的患者?，F(xiàn)代胸腔鏡肺切除技術(shù)日益成熟，但對(duì)涉及組織器官重建的肺袖狀切除及支氣管袖狀成形等復(fù)雜手術(shù)，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。我院在胸腔鏡下對(duì)肺袖狀切除治療中央型肺癌患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科行胸腔鏡手術(shù)治療的中心型肺癌患者30例,均在胸腔鏡下行肺葉切除支氣管袖狀成形術(shù)。將其隨機(jī)分為對(duì)照組12例和觀察組18例,觀察組中男12例,女6例；年齡42～69歲,平均(58.75±5.62)歲。對(duì)照組中男8例,女4例；年齡50～71歲,平均(59.28±5.13)歲。全組病例中，3例患者合并高血壓病，2例患者合并糖尿病。臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛等。結(jié)合病史、影像學(xué)檢查及氣管鏡檢查明確診斷為原發(fā)性中央型支氣管肺癌，其中鱗癌19例，腺癌5例，腺鱗癌6例；TNM分期：Ⅱ期9例，ⅢA期18例，ⅢB期3例；肺癌KPS評(píng)分平均(48.5±8.5)分。兩組患者性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。全部病例均行纖維支氣管鏡檢查以判斷切除范圍及評(píng)估袖式成形肺葉切除的可能性。

1.2 手術(shù)方法

患者均行復(fù)合靜脈麻醉，取健側(cè)臥位，切口采用常規(guī)胸腔鏡三孔切口，松解下肺韌帶，打開(kāi)縱隔肺根胸膜。右側(cè)手術(shù)沿上腔靜脈邊緣和奇靜脈邊緣，打開(kāi)上縱膈胸膜，清掃第二、三、四淋巴結(jié)及第七、八、九、十組淋巴結(jié)。左側(cè)清掃第四、五、六、十組及第七、八、九、十組淋巴結(jié)。解剖游離出病肺葉的動(dòng)、靜脈，用內(nèi)鏡切割縫合器將其分別離斷。充分游離病肺支氣管開(kāi)口與主支氣管、上、下葉支氣管周圍組織。予手術(shù)刀和剪刀完全切斷病肺支氣管開(kāi)口兩側(cè)支氣管，切除病肺。將病肺放入標(biāo)本袋，取出切口。術(shù)中支氣管斷端送冰凍，待支氣管斷端癌細(xì)胞陰性后，以3-0Prolene線（雙頭針）連續(xù)吻合主支氣管斷端與殘肺支氣管斷端。先吻合支氣管后壁，再吻合支氣管前壁。吻合完畢后，水封試驗(yàn)。觀察仔細(xì)觀吻合端有無(wú)漏氣。如有漏氣加縫針。不放置胸腔閉式引流，縫合切口。

1.3 護(hù)理要點(diǎn)

兩組均在胸腔鏡下實(shí)施手術(shù)。

1.3.1 對(duì)照組 按照常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理。（1）病房環(huán)境護(hù)理；做好病房溫度和濕度的控制,保持病房?jī)?nèi)空氣清新。（2）心理護(hù)理；在術(shù)前患者往往會(huì)存在焦慮、恐懼心理,護(hù)士要耐心的與患者溝通和交流,認(rèn)真回答患者及家屬的提問(wèn),針對(duì)不同患者存在的不同心理給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。（3）術(shù)后常規(guī)給與氧氣吸入、心電監(jiān)測(cè)、抗生素應(yīng)用。

1.3.2 觀察組 在快速康復(fù)外科理念下實(shí)施護(hù)理。（1）告知快速康復(fù)護(hù)理知識(shí)；術(shù)前加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,為患者講解手術(shù)原理及相關(guān)流程,術(shù)中的配合及注意事項(xiàng),與患者建立良好的信任關(guān)系,讓患者配合好治療。（2）術(shù)后一般快速康復(fù)護(hù)理措施；術(shù)前常規(guī)禁食6h,禁飲2h待患者麻醉清醒后2～4h開(kāi)始進(jìn)食。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)四肢，術(shù)后1d指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，我科采用可移動(dòng)性輸液架囑其病人早下床活動(dòng)；提昌早拔管，術(shù)后24h內(nèi)胸管無(wú)漏氣的患者,引流液在300ml以下經(jīng)行X線透視肺復(fù)張好可拔出胸腔引流管；女性患者一般在術(shù)后2h左右拔出尿管,男性患者可根據(jù)前列腺情況和年齡適當(dāng)延長(zhǎng)，確?；颊咝g(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)，防止血栓的發(fā)生。（3）術(shù)前采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定患者疼痛狀況,識(shí)別患者疼痛敏感狀況，必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛,有利于保持生命體征的穩(wěn)定，術(shù)后根據(jù)患者面部表情和語(yǔ)言描述對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于VAS評(píng)分在5分以上的患者,可采取止痛措施，以可通過(guò)分散患者注意力、音樂(lè)療法或者藥物等方法減輕患者疼痛,改善患者因術(shù)后疼痛引起的焦慮、抑郁情緒,確保患者術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（4）呼吸道功能鍛煉的快速康復(fù)護(hù)理；在入院后要求病人戒煙，并訓(xùn)練患者做腹式呼吸和縮唇呼吸，因腹式呼吸有利于手術(shù)操作和術(shù)后肺復(fù)張，同時(shí)訓(xùn)練病人練習(xí)深吸氣后咳痰，讓病人采用呼吸訓(xùn)練器或吹氣球鍛煉肺功能，也可以通過(guò)爬樓梯的形式進(jìn)行鍛煉，預(yù)防因術(shù)后不易咳嗽而引起肺不張，避免術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者（1）下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔拔管時(shí)間、住院時(shí)間；（2）術(shù)后采用VAS評(píng)定患者術(shù)后疼痛狀況；（3）并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

見(jiàn)表1～3。

表1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間（h）胸腔拔管時(shí)間（d） 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 12 38.22±3.14 5.03±0.47 10.89±2.84觀察組 18 17±2.36 2.56±0.86 7.96±2.05 t 24.582 19.653 6.032 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組病人術(shù)后疼痛程度指標(biāo)對(duì)比[n(%)]

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

3.討論

快速康復(fù)外科理念是當(dāng)前一種新的護(hù)理理念,利用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),將醫(yī)療、護(hù)理、麻醉等圍手術(shù)期各種治療進(jìn)行綜合和優(yōu)化,可降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的應(yīng)激,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥[3]。通過(guò)本次研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于觀察組中，發(fā)現(xiàn)患者在下床活動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間分別優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺袖切圍術(shù)期中有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。這是在術(shù)前了解患者身體情況,縮短患者禁食和禁飲時(shí)間，術(shù)后提昌早期下床活動(dòng)，早拔管及呼吸功能訓(xùn)練，對(duì)患者康復(fù)有重要作用。對(duì)比兩組VAS評(píng)分,結(jié)果顯示：觀察組VAS評(píng)分情況顯著優(yōu)于對(duì)照組[4],說(shuō)明快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺袖切圍術(shù)期護(hù)理中可減輕病人痛苦,利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究在術(shù)前和術(shù)后均對(duì)患者實(shí)施VAS評(píng)分,并根據(jù)評(píng)分結(jié)果做好相應(yīng)的措施,加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛護(hù)理。術(shù)前采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定患者疼痛狀況,識(shí)別患者疼痛敏感狀況，術(shù)后根據(jù)患者面部表情和語(yǔ)言描述對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于VAS評(píng)分在5分以上的患者,可采取止痛措施，以可通過(guò)分散患者注意力、音樂(lè)療法或者藥物治療等方法減輕患者疼痛。從觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)的結(jié)果中可以看出,康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺袖切手術(shù)圍術(shù)期中可減少病人手術(shù)并發(fā)癥,利于促進(jìn)病人術(shù)后早日康復(fù)。胸腔鏡肺袖切術(shù)因有氣管重建吻合口，術(shù)后護(hù)理中呼吸是致關(guān)重要，所以術(shù)后呼吸鍛煉的重要性是避免術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，術(shù)后第一天就要訓(xùn)練病人練習(xí)深吸氣后咳痰，或采用呼吸訓(xùn)練器、吹氣球等鍛煉呼吸功能，也可通過(guò)爬樓梯的形式進(jìn)行鍛煉，目的是預(yù)防因術(shù)后不易咳嗽而引起肺不張，減少術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于胸腔鏡肺袖切手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中可促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù),減少并發(fā)癥,減輕病人痛苦,改善生活質(zhì)量,具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

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