趙艷霞　黃清　趙紅東

在我國腦血管病和惡性腫瘤、心血管病構(gòu)成三大主要致死原因，缺血性腦卒中(IS)發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均較高，復(fù)發(fā)已成為IS致殘和死亡的主要原因。根據(jù)我國 MONICA的調(diào)查資料顯示,我國腦卒中的復(fù)發(fā)率為 30%[1]。尋找腦梗死復(fù)發(fā)的原因并采取相應(yīng)措施是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效策略。越來越多的證據(jù)表明，炎癥和氧化應(yīng)激在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中起著重要作用[2]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(1ipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)作為一種新型炎癥標(biāo)志物，參與了粥樣斑塊形成的發(fā)生、發(fā)展、不穩(wěn)定性及破裂的各個(gè)階段[3]。研究已證實(shí)Lp-PLA2是冠心病發(fā)病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]，在腦卒中的發(fā)病中也起到重要作用。目前關(guān)于Lp-PLA2與IS復(fù)發(fā)的關(guān)系研究較少，本研究采用病例對(duì)照研究，探討Lp-PLA2與IS復(fù)發(fā)的關(guān)系，為臨床進(jìn)一步干預(yù)治療提供理論依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2015年6月～2016年2月入住本院神經(jīng)內(nèi)科的200例急性缺血性腦卒中患者，均為發(fā)病后48 h內(nèi)入院。所有病例均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，作為病例組，按既往有無IS發(fā)作分為初發(fā)組和復(fù)發(fā)組2個(gè)亞組。每組再按TOAST分型分為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)組、小動(dòng)脈閉塞性腦卒中(SAO)組和心源性腦栓塞(CE)等3個(gè)亞組，病因不能明確者排除。另選取同時(shí)期住院的非腦血管病患者200例作為對(duì)照組，包括美尼爾病、頭痛、周圍神經(jīng)病變、高血壓病等，臨床癥狀及顱腦CT或MRI檢查均排除急性IS診斷。病例組和對(duì)照組性別、年齡相匹配(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集入院當(dāng)天記錄患者年齡、性別、既往病史、吸煙史、飲酒史等相關(guān)人口學(xué)資料。入院次日所有研究對(duì)象均空腹采集靜脈血3 mL，采用ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)血漿Lp-PLA2水平。

2　結(jié)　果

2.1一般資料比較病例組200例，其中男117例，女83例，年齡48～85歲，平均年齡(68.2±9.8)歲；其中初發(fā)IS為132例，復(fù)發(fā)IS為68例。對(duì)照組200例，其中男110例，女90例。年齡44～84歲，平均年齡(64.6±10.1)歲。2組年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2各組血漿Lp-PLA2水平比較病例組的血漿Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組(P<0.01)(表1)。復(fù)發(fā)組的Lp-PLA2水平顯著高于初發(fā)組(P<0.05)(表2)。

表1　病例組和對(duì)照組血漿Lp-PLA2水平比較 ，ng/mL)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01

表2　初發(fā)組和復(fù)發(fā)組血漿Lp-PLA2水平比較 ，ng/mL)

注：與初發(fā)組比較，*P<0.05

2.3初發(fā)組和復(fù)發(fā)組比較復(fù)發(fā)IS組的各亞組Lp-PLA2水平均高于初發(fā)IS的相應(yīng)亞組(表3)。

表3　初發(fā)組和復(fù)發(fā)組內(nèi)各亞組血漿Lp-PLA2水平比較 ，ng/mL)

注：與復(fù)發(fā)組的LAA組比較，*P<0.05。與初發(fā)組內(nèi)的ASO、CE組比較，▽P<0.05；與復(fù)發(fā)組內(nèi)的ASO、CE組比較，△P<0.01；與同組內(nèi)的CE組比較，#P>0.05

3　討　論

缺血性腦卒中(IS)是常見病、多發(fā)病，動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素，是腦卒中發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理機(jī)制。炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中的核心因素[6]，炎性反應(yīng)不僅參與動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成，而且引發(fā)血栓形成、斑塊破裂等并發(fā)癥[7]。Lp-PLA2屬于磷脂酶家族，主要由成熟的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及肥大細(xì)胞合成與分泌，可水解、氧化低密度脂蛋白產(chǎn)生溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，后兩者是強(qiáng)烈的促炎癥介質(zhì)，能夠引起單核細(xì)胞趨化、內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，導(dǎo)致并加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[8]。Lp-PLA2被認(rèn)為是血管炎癥的特定標(biāo)記物[9]，是一種強(qiáng)大而獨(dú)立的腦卒中和心血管事件預(yù)測(cè)因子[10]，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特別是復(fù)雜斑塊中的表達(dá)水平升高[11]。

TOAST分型是目前使用最廣泛的腦梗死病因分型方法，主要分為大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞、心源性栓塞、其他原因及未能確定病因者，其中大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中是IS的重要亞型。本研究中所有入組病例均經(jīng)過嚴(yán)格篩選，通過臨床癥狀、體征、病史及影像學(xué)來進(jìn)行TOAST分型，選擇明確病因患者作為病例組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IS組血漿Lp-PLA2水平明顯高于對(duì)照組，大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中組的Lp-PLA2水平明顯升高，與心源性栓塞組及小動(dòng)脈閉塞組比較有顯著性差異，而后2組比較血漿Lp-PLA2水平無顯著性差異。

林金禧等[12]研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2活性水平在短暫性腦缺血發(fā)作急性期升高，與短期血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Elkind等[13]測(cè)定初發(fā)缺血性腦卒中患者的Lp-PLA2活性并隨訪4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2活性水平越高，腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高。有研究探討Lp-PLA2在短暫性腦缺血發(fā)作患者中所起的作用及其與復(fù)發(fā)性腦卒中的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作患者血漿Lp-PLA2水平和活性均較高，在隨訪中復(fù)發(fā)性腦卒中患者Lp-PLA2活性>207 nmol·ml-1·min-1，具有顯著性預(yù)測(cè)意義[14]。

2012版的《歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)心臟病預(yù)防指南》明確指出，Lp-PLA2水平可作為一種急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓復(fù)發(fā)事件高風(fēng)險(xiǎn)患者的準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者血漿Lp-PLA2水平升高，在復(fù)發(fā)患者中更高，且可能與大動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，而在腔隙性腦梗死及腦栓死患者中水平升高不明顯，進(jìn)一步驗(yàn)證了Lp-PLA2參與了炎癥反應(yīng)，參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過程。但血漿Lp-PLA2水平與缺血性卒中復(fù)發(fā)的時(shí)效關(guān)系尚有待進(jìn)一步大樣本前瞻性研究，隨訪腦梗死后復(fù)發(fā)時(shí)間與Lp-PLA2水平的關(guān)系。降低Lp-PLA2水平或炎癥水平如通過他汀類藥物治療是否能有效降低腦卒中的復(fù)發(fā)率尚有待進(jìn)一步研究。

[1]張茁,張微微.缺血性卒中二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[2]Lavi S,Herrmann J,Lavi R,et al.Role of lipoprotein-associated phospholipase A2 in atherosclerosis[J].Curr Atheroscler Rep,2008,10(3):230.

[3]Garg PK,McClelland RL,Jenny NS,et al.Association of lipoprotein-associated phospholipase A(2) and endothelial function in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)[J].Vasc Med,2011,16(4):247-252.

[4]Bhatti S,Hakeem A,Cilingiroglu M.Lp-PLA(2) as a marker of cardiovascular diseases[J].Curr Atheroscler Rep,2010,12(2):140-144.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146.

[6]Libby P.Inflammation in atherosclerosis[J].Nature,2002,420(6917):868-874.

[7]Garg PK,McClelland RL,Jenny NS,et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of incident cardiovascular disease in a multi-ethnic cohort: The multi ethnic study of atherosclerosis[J].Atherosclerosis,2015,241(1):176-182.

[8]Ait-Oufella H,Mallat Z,Tedgui A.Lp-PLA2 and sPLA2:cardiovascular biomarkers[J].Med Sci (Paris),2014,30(5):526-531.

[9]Reddy RK,Mahendra J,Gurumurthy P,et al.Identification of predictable biomarkers in conjunction to framingham risk score to predict the risk of cardiovascular disease (CVD) in non-cardiac subjects[J].J Clin Diagn Res,2015,9(2):BC23-27.

[10] Oei HH,Van Der Meer IM,Hofman A,et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is associated with risk of coronary heart disease and ischemic stroke:the Rotterdam Study[J].Circulation,2005,111(5):570-575.

[11] Mannheim D,Herrmann J,Versari D,et al.Enhanced expression of Lp-PLA2 and lysophosphatidylcholine in symptomatic carotid atherosclerotic plaques[J].Stroke,2008,39(5)::1448-1455.

[12] Lin J,Zheng H,Cucchiara BL,et al.Association of Lp-PLA2-A and early recurrence of vascular events after TIA and minor stroke[J].Neurology,2015,85(18):1585-1591.

[13] Elkind MS,Tai W,Coates K,et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity and risk of recurrent stroke[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(1):42-50.

[14] Delgado P,Chacón P,Penalba A,et al.Lipoprotein-associated phospholipase A(2) activity is associated with large-artery atherosclerotic etiology and recurrent stroke in TIA patients[J].Cerebrovasc Dis,2011,33(2):150-158.