趙杰　劉曉紅　吳玉芙　賀菲菲　王浩然　殷劍

腦心綜合征(cerebro-cardiac syndrome, CCS)指并發(fā)于各種急性腦部病變(包括腦卒中、癲癇、外傷、腦部手術(shù)等)的心臟損害，其中以腦卒中后CCS最為常見，臨床可表現(xiàn)多種心電圖(ECG)改變、心肌酶活性升高、心功能障礙，從而出現(xiàn)急性心肌缺血或心肌梗死、心內(nèi)膜下出血、心律失常或心力衰竭等并發(fā)癥，當(dāng)腦部疾病漸趨平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時，心臟病的癥狀、ECG、心肌酶的異常隨之好轉(zhuǎn)或消失。影響該類疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

目前急性腦血管病因其較高的發(fā)病率備受人們的關(guān)注，是中國人致死的第一位因素，其中缺血性腦卒中占腦血管病的80%，并發(fā)心臟損害常是病情加重和猝死的重要危險因素之一。本研究102例急性缺血性腦卒中患者，其中62例發(fā)生CCB，對這62例急性缺血性腦卒中合并CCB患者進行分析，動態(tài)監(jiān)測其急性期內(nèi)(發(fā)病～14 d)的心電圖、心肌酶，從而分析CCB的發(fā)病機制、臨床特點及治療原則。

1　資料與方法

1.1一般資料2016年1月～2016年6月本院神經(jīng)內(nèi)科病房收治且既往均否認(rèn)心臟疾病史的急性缺血性腦卒中患者，均參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會《各類腦血管疾病診斷要點》中的急性腦血管病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用CCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者急性缺血性腦卒中發(fā)生的同時伴發(fā)心律失常、心肌缺血或心肌梗死，心電圖和(或)心肌酶出現(xiàn)改變；②經(jīng)詢問患者無心臟病史，非缺血性腦卒中發(fā)作期心電圖檢測無異常；③患者心律失常、心肌缺血等心電圖異常以及心肌酶的變化在腦血管病得到改善時也逐漸好轉(zhuǎn)。缺血性腦卒中患者均經(jīng)計算機斷層掃描(computed tomgraphy CT)或頭顱磁共振成像(Magnatic Resonancelmaging MRI)檢查證實。入院時間為6 h～3 d(均處于缺血性腦血管病急性期，為防止血管人為開通影響觀察，本組患者無動靜脈溶栓病例)。觀察入組病例102例，發(fā)生腦心綜合征患者62例，其中其中男32例，女30例，年齡44～86歲，平均年齡(69.2±9.56)歲，上述病例均在入院后的24 h內(nèi)完善心電圖、心肌酶的檢查。全部病例在出現(xiàn)心臟癥狀時復(fù)查心電圖、心肌酶，病程2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往否認(rèn)腦、肝、腎等重要臟器病史。

1.2方法

1.2.1結(jié)合所有入組患者的頭部CT或者MRI，記錄患者顱內(nèi)病變的部位。根據(jù)CT或MRI影像學(xué)所見，依據(jù)長×寬×層數(shù)×1/2公式來計算梗死灶體積大小，按照缺血性腦卒中的病灶體積進行分組，將入組患者分為，小灶性腦梗死組(體積≤4 cm3)和中-大灶性腦梗死組(體積>4 cm3)。

1.2.2ECG檢查常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖檢查，對急性缺血性腦卒中的患者入院24 h內(nèi)完成常規(guī)ECG檢查，ECG異常者、出現(xiàn)胸悶、心慌、心悸、心前區(qū)疼痛、嚴(yán)重心律失常的患者立即予24 h床旁心電監(jiān)測?；颊逧CG異常包括頻發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性室上速、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性房顫、ST-T改變等。

1.2.3心肌酶監(jiān)測急性缺血性腦卒中的患者次日凌晨空腹完成心肌酶的檢測，包括肌鈣蛋白(cTNI)、肌酸激酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、bpBNP、AST等化驗，其中兩項及以上指標(biāo)增高并結(jié)合心電圖異常者定期復(fù)查。

1.2.4治療原則對所有缺血性腦卒中患者給予腦血管病的常規(guī)治療，積極進行血管病的二級預(yù)防；同時監(jiān)測患者的電解質(zhì)、心功能、血壓，從而糾正電解質(zhì)紊亂、利尿、改善心功能、擴冠、營養(yǎng)心肌細(xì)胞、糾正心律失常等治療。

2　結(jié)　果

在入組觀察102例未經(jīng)溶栓治療和血管再通的急性缺血性腦卒中患者中62例并發(fā)CCS，其發(fā)生率為60.78%。

102例急性缺血性腦卒中患者，其中小灶性腦梗死組38例，10例發(fā)生CCS(26.31%)；中-大灶性腦梗死組64例，52例合并CCS(81.25%)(表1)。

表1　62例腦卒中病灶與腦心綜合征的關(guān)系

62例合并腦心綜合征的患者均有胸悶、心悸等不同程度的臨床癥狀，所有患者都有心電圖的改變，其中急性冠脈綜合征19例(30.64%)，4例死亡(6.45%)，心電圖可見ST的弓背抬高或者壓低，T波的低平或倒置，有或無病理性Q波。心律失常包括竇性心動過緩4例，陣發(fā)性室上速12例，陣發(fā)性或持續(xù)性房顫8例，頻發(fā)室性早搏21例，房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯10例(表2)。本組62例病例中60例(96.77%)均出現(xiàn)心肌酶的變化，除死亡4例患者外，56例患者心肌酶、心電圖的改變在2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。

表2　62例腦心綜合征各類型比例

3　討　論

CCS是1954年Burch首先提出的，他首先報道了1組急性腦血管病患者出現(xiàn)繼發(fā)性冠狀動脈疾病，從而提出CCS的定義。近年來有多家報道其發(fā)病率為62%～90%，在本組病例中急性缺血性腦卒中合并腦心綜合征的發(fā)生率為60.78%，略低于報道，考慮在病例收集過程中未納入出血性疾病所致。孫智善報道其發(fā)病率為35.9%。

急性缺血性腦卒中(又稱急性腦梗死)是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的70%～80%。急性缺血性腦卒中發(fā)生時常伴有多臟器的損害，其中心臟損害是病情加重的重要因素，且因為急性腦梗死患者常存在言語理解、表達(dá)障礙，甚至意識障礙等，無法詳細(xì)地表述其不適癥狀，CCS常易漏診、誤診。

對CCS機制研究仍不十分清楚，近年來報道是從以下幾方面分析的，即(1)神經(jīng)因素：心臟的活動受交感、副交感神經(jīng)雙重支配，高級中樞位于下丘腦、腦干、邊緣系統(tǒng)。急性腦梗死時腦組織損害，發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓升高，影響丘腦下部中樞，引發(fā)CCS；(2)體液因素：急性腦梗死時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平升高，引起冠狀動脈痙攣及收縮，造成心肌缺血損傷；另一方面造成心肌自律性和異位起搏點增加，導(dǎo)致心律失常，出現(xiàn)CCS；(3)某些細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)：急性腦梗死可引起血漿內(nèi)皮素(endothelin，ET)水平增高，它強烈的縮血管作用加重心臟負(fù)擔(dān)；(4)心、腦血管病變共同的病理基礎(chǔ)：高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化為心、腦血管病共同的病因及病理基礎(chǔ)，急性腦梗死患者可能已經(jīng)存在冠狀動脈硬化，曾有文獻報道有25%～60%的腦卒中患者合并隱匿性冠心??；(5)水-電解質(zhì)紊亂：腦梗死患者往往合并意識障礙、進食困難。此外，腦梗死治療過程中應(yīng)用脫水劑，可能會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮等，誘發(fā)心臟疾病發(fā)生。

急性缺血性腦卒中患者并發(fā)CCS最敏感的改變是心電圖的變化，表現(xiàn)為心肌缺血和心律失常，本組62例CCS患者中100%均有心電圖的改變，且改變常呈一過性或可逆性。本研究結(jié)果還顯示，急性缺血性腦卒中患者心肌酶譜水平也有不同程度的升高，其變化趨勢和心電圖一致，隨著腦梗死的好轉(zhuǎn)趨于正常。也有很多學(xué)者指出，腦心綜合征的發(fā)生與缺血性腦卒中的部位有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)大灶性多發(fā)性腦梗死合并CCS遠(yuǎn)高于腔隙性腦梗死。有文獻報道基底節(jié)、丘腦、腦干和腦室部位病變的近中線位腦心綜合征的發(fā)生率明顯高于其他病變部位。本組病例中大多數(shù)病例合并多處缺血性病灶，故未進一步研究缺血部位與腦心綜合征發(fā)生的關(guān)系。

綜上所述，CCS發(fā)生率較高且出現(xiàn)時間早，常加重病情，影響預(yù)后，給治療帶來困難，臨床上應(yīng)提高警惕。對急性腦梗死患者應(yīng)予常規(guī)心電圖檢查，必要時行心電監(jiān)護并監(jiān)測心肌酶譜，及時發(fā)現(xiàn)心臟異常情況。在治療原發(fā)病時注意保護心臟，合理用藥，避免使用有心臟損害或加重心臟負(fù)擔(dān)的藥物，注意補液速度和控制輸液量，維持水電解質(zhì)平衡。當(dāng)出現(xiàn)CCS時及時給予各種必要的處理，以使患者安全渡過急性期，降低腦卒中的病死率。

急性缺血性腦卒中并發(fā)腦心綜合征對患者的危害較大，臨床醫(yī)生應(yīng)引起足夠的重視，對急性腦梗死的患者早期急性心電、心肌酶的動態(tài)監(jiān)測，警惕心臟功能衰竭的發(fā)生，降低患者的病死率。