蔣海紅　秦超　黃戈倫　盧秋紅　賢自強　梁志堅

隨著核磁共振等神經(jīng)影像技術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛，吉蘭巴雷綜合征(Guillain-Barrés syndrome，GBS)被觀察到會合并可逆性后部腦病綜合征(Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)[1-3]。GBS合并PRES患者會在病程中出現(xiàn)頭痛、視覺異常、意識障礙、癲癇等表現(xiàn)，頭顱MRI顯示兩側(cè)枕葉、頂葉對稱性長T2及稍長T1異常信號影、ADC高信號、DWI等信號異常病灶，多數(shù)患者PRES的出現(xiàn)被認為與GBS交感神經(jīng)功能異常導(dǎo)致血壓異常波動有關(guān)[1,3-5]。由于發(fā)病率不高，其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制等仍值得觀察。本研究現(xiàn)報道本科診治的GBS合并PRES患者1例，并對GBS合并PRES相關(guān)臨床報道進行文獻復(fù)習(xí)，總結(jié)分析其臨床特點、影像學(xué)改變及探討其可能發(fā)病機制，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1　臨床資料

患者，男，56歲，因“四肢乏力進行性加重6 d，頭痛、精神異常1 d”于2016年2月29日23:35急診入院。患者2月23日無明顯誘因出現(xiàn)四肢輕度乏力，伴雙下肢小腿以下麻木感，當(dāng)天到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓148/110 mmHg，行頭顱CT平掃未見異常，行顱腦MRI示：(1)輕度腦白質(zhì)疏松；(2)擬右側(cè)島葉急性腔隙性腦梗死”，診斷(1)四肢乏力查因：腦梗死？(2)高血壓病”收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，2月26日開始四肢乏力明顯加重，至2月28日晚20點左右開始至2月29日出現(xiàn)血壓異常波動(92～208/50～152 mmHg)，出現(xiàn)頭痛、躁動不安、說話內(nèi)容錯亂、幻視，聲稱被人追殺，復(fù)查胸部CT示右肺上葉炎癥、兩肺下葉肺不張，2月29日22：00擬“呼吸衰竭、腦梗死”轉(zhuǎn)院進入本科治療。既往史：否認高血壓病、冠心病、糖尿病史。入院查體：T36.8 ℃，P151次/min，R12次/min，BP135/100 mmHg。一般狀況可，兩下肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕啰音，心率151次/min，心臟及腹部器官未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志嗜睡、說話有時內(nèi)容不正確、喚醒后能配合檢查，顱神經(jīng)檢查未見異常、四肢無肌肉萎縮，四肢肌張力稍低，雙上肢肌力1～2級，雙下肢0級，腱反射消失、病理反射未引出。查腦脊液常規(guī)：潘氏試驗+，有核細胞總數(shù)0×10～6/L，眼觀無色透明；腦脊液生化：糖與氯化物正常、蛋白2238.8 mg/L，腦脊液免疫球蛋白G 304.40 mg/L?；颊哂?月2日行肌電圖檢查示上下肢周圍神經(jīng)源性損害(運動、感覺纖維傳導(dǎo)速度下降)；右側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)脛后神經(jīng)F-波異常(圖1)。查頭顱MRI提示兩側(cè)枕葉、頂葉對稱性長T2及稍長T1異常信號影、T2Flair 及ADC高信號、DWI等信號(圖2)。擬診(1)吉蘭巴雷綜合征；(2)可逆性后部腦病綜合征？(3)肺部感染。給予血漿置換、丙種球蛋白，營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、調(diào)整血壓等治療，3月2日后患者頭痛、躁動、說胡話、幻視等癥狀消失，血壓恢復(fù)正常、肺部感染控制。在本科治療約10 d(3月10日)患者四肢肌力無力較前好轉(zhuǎn)(四肢肌力約2級)，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療，在康復(fù)科治療20 d(3月30日)患者四肢肌力無力明顯改善(肌力4級)，且無其它不適、復(fù)查頭顱MRI示原異常信號消失，符合PRES改變，出院。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，起病2個月后四肢肌力已完全恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)。

圖1　患者F波檢查　A：右側(cè)正中神經(jīng)F波檢查，平均潛伏期54．2ms，出現(xiàn)率18．8%；B：右側(cè)脛后神經(jīng)F波檢查，平均潛伏期8．4ms，波幅0．4mv，出現(xiàn)率為0；C：左側(cè)脛后神經(jīng)F波檢查，平均潛伏期11．9ms，波幅0．4mv，出現(xiàn)率為0

圖2　患者顱腦磁共振FLAIR顯像　A1?A3：治療前顱腦磁共振FLAIR成像顯示兩側(cè)枕葉、頂葉對稱性高信號；B1?B3：治療后顱腦磁共振FLAIR成像顯示病灶基本消失

查閱GBS合并PRES相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，國外已有17例[1-17]、國內(nèi)有1兒童病例報道[18]。患者年齡3～14歲，女14例，男4例，2例患者既往有高血壓病史、1例未提及既往是否有高血壓病史，其余15例患者既往血壓正常。有PRES癥狀時16例患者均有不同程度血壓升高，另外2例血壓正常。12例PRES癥狀發(fā)生在GBS癥狀之后，且間隔時間不等(2～28 d)，3例PRES癥狀發(fā)生在GBS癥狀出現(xiàn)之前，1例GBS與PRES同時起病。所有患者GBS均有肢體對稱性遲緩性肌無力，部分患者同時出現(xiàn)雙側(cè)面癱、吞咽困難、呼吸困難等。PRES相關(guān)臨床表現(xiàn)主要包括視覺異常11例(61.1%)，意識障礙9例(50%)，癲癇(均為全面強直痙攣性發(fā)作)8例(44.4%)，頭痛7例(38.9%)。所有患者頭顱MRI均有兩側(cè)枕葉、頂葉對稱性長T2、ADC高信號及T1稍長或等信號、DWI等信號，上述異常信號均為可逆性，部分患者的異常信號還會出現(xiàn)在額葉、放射冠等部位。1例患者在發(fā)病5個月后留有四肢遠端感覺中度喪失、四肢神經(jīng)性疼痛后遺癥，1例患者1年后留有四肢癱瘓后遺癥，其余患者預(yù)后良好。

2　討　論

2.1GBS合并PRES的臨床特點本例患者先有四肢無力，神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實四肢無力為周圍性癱瘓、腦脊液出現(xiàn)蛋白細胞分離現(xiàn)象、神經(jīng)電生理檢查證實周圍神經(jīng)損害、F波消失，在治療過程中出現(xiàn)血壓異常波動、頭痛、煩躁不安、精神異常等表現(xiàn)，頭顱MRI出現(xiàn)可逆性兩側(cè)枕葉、頂葉對稱性長T2及稍長T1信號影、ADC高信號、DWI等異常信號病灶，診斷GBS合并PRES基本成立，而且經(jīng)及時診治患者預(yù)后良好，已達到臨床確診。至今為止PRES的診斷依然來自于影像學(xué)的描述，由于大腦后動脈供血區(qū)腦梗死、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、脫髓鞘性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎以及腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其腦內(nèi)病變出現(xiàn)的部位可能會與PRES病變部位重疊，臨床上應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)等小心加以鑒別。

文獻資料顯示另外18例患者均出現(xiàn)肢體對稱性遲緩性肌無力等GBS的表現(xiàn)，多數(shù)患者在起病時會有不同程度的血壓升高、頭痛、視覺異常等表現(xiàn)，頭顱MRI出現(xiàn)可逆性兩側(cè)枕葉、頂葉對稱性長T2、ADC高信號、T1和DWI等信號的病灶，與本例患者相似。值得注意的是，部分患者還會出現(xiàn)意識障礙、癲癇等表現(xiàn)[1,5,11,18]，而且腦內(nèi)異常信號還可以累及額葉和放射冠[8,13,15]。值得注意的是，本例患者在病程中出現(xiàn)血壓波動、頭痛等表現(xiàn)時，一度被漏診、誤診，后經(jīng)及時的頭顱MRI的檢查，PRES的診斷才能明確。因此，臨床上值得注意，當(dāng)GBS患者出現(xiàn)血壓升高、頭痛、視覺異常、意識障礙、癲癇等表現(xiàn)時，應(yīng)該及時進行頭顱MRI的檢查，使PRES獲得及時診斷治療。另外，文獻報道有3例患者PRES會出現(xiàn)在GBS肢體乏力癥狀出現(xiàn)之前[1,7,12]，而且還有2例患者的MRI上出現(xiàn)PRES相關(guān)影像學(xué)改變，而頭痛、視覺異常等表現(xiàn)不明顯[13-14]，因此與GBS合并PRES有關(guān)的更豐富的臨床特點尚有待進一步的觀察。本例及文獻報道的患者經(jīng)過及時調(diào)整血壓、脫水降顱壓等處理，頭痛、視覺障礙等PRES有關(guān)癥狀短時間內(nèi)消失，復(fù)查MRI顯示枕葉、頂葉異常信號消失，提示及時診斷及治療GBS合并的PRES預(yù)后良好。值得注意的是，PRES如果沒有得到及時處理，有可能變?yōu)橛谰眯匀毖該p害，這時MRI成像上病灶部位的DWI會變?yōu)楦咝盘?、而ADC則變?yōu)榈托盘?，提示病變由血管源性水腫變?yōu)榧毎拘运[[19]，臨床上應(yīng)該盡量避免這種情況的發(fā)生。

2.2GBS合并PRES可能發(fā)病機制PRES來自于放射學(xué)的診斷，臨床可以發(fā)現(xiàn)越來越多的疾病可以合并PRES的發(fā)生，其發(fā)病機制正備受關(guān)注。由于多數(shù)患者起病的時候會有血壓異常升高的過程，所以腦內(nèi)可逆性的異常信號被認為與過高的血壓、突破腦血流的自動調(diào)節(jié)限度，腦組織交感神經(jīng)功能失調(diào)、血管擴張導(dǎo)致腦組織血管源性水腫有關(guān)[20]。至于為什么多數(shù)患者腦內(nèi)在影像學(xué)上的異常信號常出現(xiàn)在后部白質(zhì)，可能與該區(qū)域缺乏豐富的交感神經(jīng)支配、血壓突然升高導(dǎo)致血管源性水腫在大腦后部較為明顯有關(guān)[21]。GBS合并PRES是巧合，還是這兩者存在某種聯(lián)系？這個問題是臨床上值得考慮的問題。GBS是一種自身免疫性的神經(jīng)根神經(jīng)炎，部分會出現(xiàn)心率異常、血壓升高的等表現(xiàn)，提示其交感神經(jīng)功能受損。由于GBS合并PRES的患者多數(shù)會出現(xiàn)血壓升高的表現(xiàn)，所以推測GBS患者PRES的發(fā)生與前面所述血壓升高導(dǎo)致大腦后部組織血管源性水腫機制相似。因此，有人認為GBS可以被視為PRES一個獨立危險因素[3,5,8,12]，然而這還有待今后的觀察證實。

此外，有3例GBS患者在進行免疫球蛋白的治療后出現(xiàn)了PRES，而且病程中并沒有明顯的血壓升高過程[2,6,10]，提示免疫球蛋白可能增加了GBS合并PRES發(fā)生的風(fēng)險。免疫球蛋白靜脈注射治療后出現(xiàn)PRES還可以見于多種疾病，其發(fā)病機制值得進一步研究[22]。

[1]Elahi A,Kelkar P,St Louis EK.Posterior reversible encephalopathy syndrome as the initial manifestation of Guillain-Barr Syndrome[J].Neurocrit Care,2004,1(4):465-468.

[2]Doss-Esper CE,Singhal AB,Smith MS,et al.Reversible posterior leukoencephalopathy, cerebral vasoconstriction, and strokes after intravenous immune globulin therapy in guillain-barre syndrome[J].J Neuroimaging,2005,15(2):188-192.

[3]Van Diest D,Van Goethem JW,Vercruyssen A,et al.Posterior reversible encephalopathy and Guillain-Barr syndrome in a single patient: coincidence or causative relation?[J].Clin Neurol Neurosurg,2007,109(1):58-62.

[4]Fugate JE,Wijdicks EF,Kumar G,et al.One thing leads to another: GBS complicated by PRES and Takotsubo cardiomyopathy[J].Neurocrit Care,2009,11(3):395-397.

[5]Banakar BF,Pujar GS,Bhargava A,et al.Guillain-Barre syndrome with posterior reversible encephalopathy syndrome[J].J Neurosci Rural Pract,2014,5(1):63-65.

[6]Koichihara R,Hamano S,Yamashita S,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with IVIG in a patient with Guillain-Barré syndrome[J].Pediatr Neurol,2008,39(2):123-125.

[7]Sutter R,Mengiardi B,Lyrer P,et al.Posterior reversible encephalopathy as the initial manifestation of a Guillain-Barr syndrome[J].Neuromuscul Disord,2009,19(10):709-710.

[8]Bavikatte G,Gaber T,Eshiett MU.Posterior reversible encephalopathy syndrome as a complication of Guillain-Barr syndrome[J].J Clin Neurosci,2010,17(7):924-926.

[9]Abraham A,Ziv S,Drory VE.Posterior reversible encephalopathy syndrome resulting from Guillain-Barr -like syndrome secondary to West Nile virus infection[J].J Clin Neuromuscul Dis,2011,12(3):113-117.

[10] Incecik F,Herg ner MO,Altunbasak S,et al.Reversible posterior encephalopathy syndrome due to intravenous immunoglobulin in a child with Guillain-Barr syndrome[J].J Pediatr Neurosci,2011,6(2):138-140.

[11] Etxeberria A,Lonneville S,Rutgers MP,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome as a revealing manifestation of Guillain-Barr syndrome[J].Rev Neurol (Paris),2012,168(3):283-286.

[12] Rigamonti A,Basso F,Scaccabarozzi C,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome as the initial manifestation of Guillain-Barr syndrome: case report and review of the literature[J].J Peripher Nerv Syst,2012,17(3):356-360.

[13] Parmentier C,Vandermeeren Y,Laloux P,et al.Asymptomatic posterior reversible encephalopathy revealed by brain MRI in a case of axonal Guillain-Barr syndrome[J].Clin Neurol Neurosurg,2012,114(7):1006-1009.

[14] Barbay M,Arnoux A,Lebreton C,et al.Clinically silent posterior reversible encephalopathy in Guillain-Barre syndrome[J].Can J Neurol Sci,2013,40(2):267.

[15] Zuccoli G,Nardone R,Hoda AH.Guillain barr syndrome-related posterior reversible encephalopathy syndrome[J].Neuroradiology,2015,57(7):755-756.

[16] Chen A,Kim J,Henderson G,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in Guillain-Barr syndrome[J].J Clin Neurosci,2015,22(5):914-916.

[17] Rossi R,Saddi MV,Mela A,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome with bilateral Independent epileptic Foci precipitated by Guillain-Barr syndrome[J].Case Rep Neurol Med,2016:5913840.

[18] Yang Y,Feng JH,Dai YW.A case of Guillain-Barre syndrome complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi,2013,51(6):477-478.

[19] Lamy C,Oppenheim C,Méder JF,et al.Neuroimaging in posterior reversible encephalopathy syndrome[J].J Neuroimaging,2004,14(2):89-96.

[20] Bartynski WS.Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 2: Controversies surrounding pathophysiology of vasogenic edema[J].American Journal of Neuroradiology,2008,29(6):1043-1049.

[21] Edvinson L,Owman C,Sjoberg NN,et al.And amino receptors in human brain vessels:a histochemical and pharmacological study[J].Brain Res,1976,115(3):377-393.

[22] Ribeiro BN,Salata TM,Borges RS,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome following immunoglobulin therapy in a patient with Miller-Fisher syndrome[J].Radiologia brasileira,2016,49(1):58-59.