劉桂林

【摘要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是政府財(cái)政扶持和資助、依靠農(nóng)民互助合作建立的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)是解決“三農(nóng)”問(wèn)題的重要步驟，它在鄉(xiāng)村振興中起著重要角色。本文通過(guò)分析中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中所存在的問(wèn)題，提出了一些解決解決途徑，特別是政府財(cái)政支持的力度要加大。

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)；財(cái)政支持；發(fā)展

一、引言

在原農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸退出后，為了解決占全國(guó)近2/3農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問(wèn)題，設(shè)計(jì)出了由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加的中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在這種制度下，由政府、集體和個(gè)人多方籌資，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2003年7月試點(diǎn)開始到2006年年底，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到1451個(gè)縣（市、區(qū)），占全國(guó)總數(shù)的50.7%，有4.1億農(nóng)民參加。至今已普及全國(guó)，所有農(nóng)民都可自愿參與。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行大規(guī)模的財(cái)政投入，在幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧等方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，也在鄉(xiāng)村振興中發(fā)揮了極為重要的作用。各個(gè)地區(qū)都在不斷加大財(cái)政投入的力度（劉倩文等，2014；郭勁麟和王藝琳，2014；張淑芳，21017）。

在一段時(shí)期，合作醫(yī)療只用了全國(guó)約20%的衛(wèi)生費(fèi)用就初步解決了中國(guó)農(nóng)村超過(guò)80%人口的醫(yī)療保障問(wèn)題，被譽(yù)為發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生費(fèi)用的典范和衛(wèi)生領(lǐng)域成功的革命。盡管如此，但由于目標(biāo)定位存在缺陷，加上醫(yī)改錯(cuò)誤的市場(chǎng)化傾向，新合作醫(yī)療從開始就存在諸多問(wèn)題。比如，統(tǒng)籌層次低，財(cái)政補(bǔ)償水平低，管理混亂，對(duì)農(nóng)民就醫(yī)限制多，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快等等，使這項(xiàng)制度從惠農(nóng)的大餐，成為不折不扣的“雞肋”。此外，新農(nóng)合造成了醫(yī)療保險(xiǎn)制度新的斷裂，它不是縮小而是擴(kuò)大了城鄉(xiāng)差距和貧富差距，這在某種程度上使不公平的醫(yī)療體制更加不公平。

事實(shí)上，解決農(nóng)民“看病貴、看病難”問(wèn)題的根本出路不僅僅在于為農(nóng)民設(shè)計(jì)一套制度，而是要打破戶籍制度的藩籬，合理配置醫(yī)療資源，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體制。同時(shí)，加大政府財(cái)政投入，治防并舉，使醫(yī)療服務(wù)擺脫市場(chǎng)化傾向，回歸公益性本位。必須認(rèn)識(shí)到，在鄉(xiāng)村振興中，發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)尤為重要。

二、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

我國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療保障或保險(xiǎn)在不同時(shí)期有著明顯的特征，也在逐步完善農(nóng)村合作醫(yī)療的過(guò)程中，提出了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的舉措，財(cái)政支出在農(nóng)村合作醫(yī)療制度中起到了明顯作用。

（一）改革開放前的農(nóng)村醫(yī)療制度

解放初期，由于醫(yī)療資源極為匱乏，中央政府采取了城鄉(xiāng)有別的社會(huì)保障政策，使得占人口總數(shù)90%的農(nóng)村居民基本上處于國(guó)家福利體系之外。在衛(wèi)生領(lǐng)域，當(dāng)時(shí)每8萬(wàn)人才有一名醫(yī)生，而這些醫(yī)生又主要集中在大城市，可以說(shuō)，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況“糟得很”。由于缺醫(yī)少藥，很多地方的農(nóng)民就自發(fā)組織起來(lái)，以互助合作的“土辦法”解決醫(yī)療保障問(wèn)題。

在文化大革命文革期間，農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)超常規(guī)發(fā)展態(tài)勢(shì)。1968年12月，毛澤東批轉(zhuǎn)了湖北長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，之后，《人民日?qǐng)?bào)》在《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》一文中提出，“農(nóng)業(yè)合作化挖了窮根，合作醫(yī)療挖了病根”，推廣樂(lè)園公社的合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。這種合作醫(yī)療“土辦法”不僅為村民提供一般門診和住院服務(wù)，而且承載著兒童計(jì)劃免疫、婦女孕產(chǎn)期保健、計(jì)劃生育、地方病疫情監(jiān)測(cè)等與衛(wèi)生相關(guān)的任務(wù)，解決了保障農(nóng)民身體健康的大問(wèn)題，它是當(dāng)時(shí)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

（二）改革開放后的農(nóng)村醫(yī)療制度

改革開放后的農(nóng)村醫(yī)療制度變遷大致經(jīng)歷了聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制時(shí)期和進(jìn)入21世紀(jì)后的時(shí)期。

20世紀(jì)70年代末，中國(guó)農(nóng)村開始實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，建立統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營(yíng)體制，原有一大二公的組織形式消失。1979年12月，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地對(duì)合作醫(yī)療進(jìn)行整頓，堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加原則，強(qiáng)調(diào)參加自愿，退出自由。20世紀(jì)80年代以后，中央和地方政府的工作重心逐漸轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)建設(shè)上面，對(duì)合作醫(yī)療幾乎是完全放任自流的做法，基本上對(duì)農(nóng)村醫(yī)療制度沒(méi)有做出重大的新舉措。進(jìn)入21世紀(jì)以后，中央和我國(guó)政府提出以人為本、建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)的戰(zhàn)略目標(biāo)，非常重視和解決三農(nóng)問(wèn)題，再次把農(nóng)村合作醫(yī)療提入議事日程。在2010年建成基本覆蓋農(nóng)村居民的新合作醫(yī)療制度，呈現(xiàn)出了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。

相較于以往的合作醫(yī)療，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度有明顯的不同。主要表現(xiàn)在：（1）新合作醫(yī)療的保險(xiǎn)基金主要由政府投入，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織也給予資助，有別于過(guò)去合作醫(yī)療僅是農(nóng)民自己出錢、互助共濟(jì)的形式。（2）新合作醫(yī)療不同于過(guò)去的合作醫(yī)療主要解決小傷小病的機(jī)制，以“大病統(tǒng)籌”為主，把70%的資金用在大病、重病的報(bào)銷上，改變了平均使用資金的報(bào)銷辦法，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問(wèn)題。新合作醫(yī)療也確立了報(bào)銷封頂線，以使更多農(nóng)民得到基金支持。（3）從統(tǒng)籌層次看，新合作醫(yī)療主要以縣為統(tǒng)籌和管理單位，改變了合作醫(yī)療大多以村為統(tǒng)籌和管理單位，新合作醫(yī)療基金專戶存儲(chǔ)、專款專用實(shí)行收支分離、管用分開、封閉運(yùn)行，禁止任何單位和個(gè)人違法挪用，與過(guò)去管用一體的模式有很大的不同。

新農(nóng)村合作醫(yī)療制度有利于從制度上為農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)村因病致貧和看病難問(wèn)題，引導(dǎo)農(nóng)民進(jìn)行合理的健康投資，促進(jìn)廣大農(nóng)民致富奔康，是鄉(xiāng)村振興的重要手段。

三、完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在鄉(xiāng)村振興中的舉措

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化下開展的，與醫(yī)療服務(wù)公益性有所不同，必須認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題，面臨更多、更新的挑戰(zhàn)，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在鄉(xiāng)村建設(shè)中發(fā)揮更大作用。

首先，要解決參保者對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)不充分和參保意愿較弱的問(wèn)題，真正讓農(nóng)民清楚的認(rèn)識(shí)到新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府出大頭、參保者出小頭的民心工程（李婧等，2016）。參保者的認(rèn)識(shí)不足和參保意愿較弱的可能原因是，一方面，在對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推進(jìn)存在著宣傳不到位，農(nóng)村居民對(duì)新型制度缺乏了解，另一方面，地方政府為獲得上級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼和政績(jī)，也存在強(qiáng)制攤派，影響農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度的正確認(rèn)識(shí)。因此，要加大宣傳力度，引導(dǎo)和鼓勵(lì)農(nóng)民參保，提高農(nóng)民的參保積極性和自覺(jué)性，使新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度深入人心。

其次，繼續(xù)加大政府對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支持力度（毛翠英，2011；倩文等，2014），改變因政府投入少導(dǎo)致保障水平低的狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民共同享有經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，建立新型合作醫(yī)療激勵(lì)機(jī)制，讓農(nóng)民知道只有參加合作醫(yī)療才能得到補(bǔ)助，而且得到的錢要比自己交納的費(fèi)用更多，使農(nóng)民直接受益，提高農(nóng)村居民的健康水平和生活質(zhì)量，調(diào)動(dòng)農(nóng)民在建設(shè)新時(shí)代社會(huì)主義新農(nóng)村中的創(chuàng)造性，構(gòu)建和諧社會(huì)。

第三，要加大農(nóng)村公共衛(wèi)生的財(cái)政投入，為新型合作醫(yī)療制度的運(yùn)行提供基本條件。要克服農(nóng)村普遍存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)少、醫(yī)療設(shè)施陳舊落后、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平低等問(wèn)題，解決嚴(yán)重制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。因此，政府應(yīng)制定向農(nóng)村傾斜的公共財(cái)政政策，撥出專項(xiàng)資金用以改善農(nóng)村公共醫(yī)療和衛(wèi)生條件。