李莉 潘勉

[摘要] 目的 探討圍產(chǎn)期子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析我院產(chǎn)科2002年1月～2016年12月間91例圍產(chǎn)期子宮切除的臨床資料，分析其年齡分布、產(chǎn)次、孕周、分娩方式、手術(shù)指征，探討子宮切除危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 （1）前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入已成為圍產(chǎn)期子宮切除的主要手術(shù)指征。（2）剖宮產(chǎn)子宮切除率明顯高于陰道分娩子宮切除率；子宮瘢痕史孕婦子宮切除的發(fā)生率顯著高于非子宮瘢痕孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 降低剖宮產(chǎn)率有望減少再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)，有助于降低圍產(chǎn)期子宮切除的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 子宮切除；圍產(chǎn)期；前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；剖宮產(chǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）06-0049-04

[Abstract] Objective To analyze hysterectomy related risk factors during perinatal period. Methods The clinical data of 91 cases of perinatal hysterectomy in the department of our hospital from January 2002 to December 2016 were retrospectively analyzed. The age distribution， delivery time， gestational age， mode of delivery and operation indications were analyzed， to explore the risk factors of hysterectomy. Results ①Placenta previa and placenta accreta has become the main surgical indication for perinatal hysterectomy. ②Cesarean section hysterectomy rate was significantly higher than vaginal delivery rate of hysterectomy and hysterectomy rate of pregnant women with uterine scar history was significantly higher than that of non-uterine scar pregnant women， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Reducing the rate of cesarean section is expected to reduce the risk of placenta previa and placenta accreta when pregnancy again， which may help to reduce the incidence of perinatal hysterectomy.

[Key words] Hysterectomy； Perinatal period； Placenta previa； Placenta accrete； Cesarean section

圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)是產(chǎn)科的危急重癥，有數(shù)據(jù)顯示產(chǎn)科急診子宮切除的發(fā)生率為1/331～1/6978，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)生率約為1/2000[1]。圍產(chǎn)期子宮切除是處理難治性產(chǎn)后出血的方法之一，胎盤(pán)位置異常和（或）子宮收縮乏力占產(chǎn)后出血原因的83.7%。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、子宮破裂等的發(fā)生率也隨之增加。近年來(lái)大量的文獻(xiàn)報(bào)道圍產(chǎn)期急診子宮切除的發(fā)生與前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入關(guān)系密切。本研究回顧性分析我院產(chǎn)科2002年1月～2016年12月間91例圍產(chǎn)期子宮切除的臨床資料，從年齡分布、產(chǎn)次、孕周、分娩方式、手術(shù)指征方面，探討子宮切除危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院產(chǎn)科2002年1月～2016年12月收治的91例圍產(chǎn)期子宮切除患者。14年間我院分娩數(shù)共174 015例，共有91例圍產(chǎn)期子宮切除病例，占分娩總數(shù)的0.52‰。陰道分娩數(shù)106 157例，其中子宮切除18例，陰道分娩子宮切除率0.17‰。剖宮產(chǎn)數(shù)67 858例，其中子宮切除73例，剖宮產(chǎn)子宮切除率1.08‰。這14年中具有子宮瘢痕史的產(chǎn)婦有10 997例，其中行子宮切除者45例，圍產(chǎn)期瘢痕子宮的子宮切除率為4.1‰；無(wú)子宮瘢痕的產(chǎn)婦163 018例，其中行子宮切除者45例，非子宮瘢痕史的子宮切除率0.28‰。患者年齡21～42歲，平均（31.05±4.76）歲。其中≤30歲40例（占43.96%）；>30歲51例（占56.04%）。其中初產(chǎn)婦25例（占27.47%）；經(jīng)產(chǎn)婦66例（占72.52%）。終止妊娠的孕周22+4周～43+3周，平均孕周（36.92±4.27）周。

1.2 研究方法

采用回顧性分析的方法，統(tǒng)計(jì)2002年1月～2016年12月我院圍產(chǎn)期子宮切除的病例。對(duì)圍產(chǎn)期子宮切除孕婦的年齡分布、終止妊娠孕周、不同產(chǎn)次孕婦所占的比例進(jìn)行描述性分析；分別統(tǒng)計(jì)圍產(chǎn)期子宮切除手術(shù)指征所占的比例；進(jìn)一步分析不同分娩方式下子宮切除發(fā)生率的差別，以及既往子宮瘢痕史對(duì)再次妊娠圍產(chǎn)期子宮切除的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，分別統(tǒng)計(jì)不同分娩方式下子宮切除率的差別，既往是否有子宮瘢痕史的孕婦其子宮切除率的差別。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式與圍產(chǎn)期子宮切除分析

91例子宮切除患者中18例經(jīng)陰道試產(chǎn)（4例順產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂；4例羊水栓塞；1例晚期流產(chǎn)后大出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入；1例胎盤(pán)早剝繼發(fā)DIC；2例邊緣性前置胎盤(pán)，順產(chǎn)后發(fā)生失血性休克、DIC；2例順產(chǎn)后宮縮乏力，繼發(fā)產(chǎn)后出血、DIC；1例因持續(xù)性枕橫位剖宮產(chǎn)，術(shù)中出現(xiàn)難治性宮縮乏力；3例產(chǎn)后胎盤(pán)植入，胎盤(pán)滯留），剖宮產(chǎn)終止妊娠73例。

我院14年間陰道分娩數(shù)106 157例，其中子宮切除18例，陰道分娩子宮切除率0.17‰；剖宮產(chǎn)數(shù)67 858例，其中子宮切除73例，剖宮產(chǎn)子宮切除率1.08‰。剖宮產(chǎn)子宮切除率明顯大于陰道分娩子宮切除率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 圍產(chǎn)期子宮切除手術(shù)指征

本資料顯示前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入已成為圍產(chǎn)期子宮切除的主要手術(shù)指征。其中因前置胎盤(pán)行圍產(chǎn)期子宮切除的患者48例（占52.74%），占手術(shù)指征的首位（其中前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入33例，占36.26%）；宮縮乏力致難治性產(chǎn)后出血18例（占19.78%）；子宮破裂5例（占5.49%）；胎盤(pán)早剝5例（占5.49%）；羊水栓塞5例（占5.49%）；順產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血、失血性休克3例（占3.30%）；多發(fā)性子宮平滑肌瘤病2例（占2.20%）；嚴(yán)重宮內(nèi)感染、子宮切口延裂致晚期產(chǎn)后出血、妊娠合并巨大子宮肌瘤、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并急性黃疸型肝炎各1例（占1.10%）。

2.3 瘢痕子宮與子宮切除的關(guān)系

子宮瘢痕史者子宮切除發(fā)生率明顯高于非子宮瘢痕者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 前置胎盤(pán)與子宮切除

圍產(chǎn)期子宮切除是一項(xiàng)搶救嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要措施和手段。劉興會(huì)等[2]統(tǒng)計(jì)了我國(guó)四川省內(nèi)八家醫(yī)院2009～2010年的總分娩人數(shù)，發(fā)現(xiàn)圍生期子宮切除率為2‰。本資料顯示，我院14年來(lái)圍產(chǎn)期子宮切除發(fā)生率為0.52‰。進(jìn)一步分析圍產(chǎn)期子宮切除的手術(shù)指征，發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)是圍產(chǎn)期子宮切除的主要原因，占本資料的52.74%。前置胎盤(pán)由于其附著部位低，子宮下段收縮差，止血困難，剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生不可控制的產(chǎn)后出血，易并發(fā)失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，需行急診子宮切除術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命。

張曉梅等[3]研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)是導(dǎo)致圍產(chǎn)期子宮切除的最重要的危險(xiǎn)因素（OR=1.256，95%CI：0.567～11.834），是產(chǎn)科急癥子宮切除的危險(xiǎn)因素。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著于原子宮切口瘢痕處，常伴有胎盤(pán)植入，比正常妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)的危險(xiǎn)性增加5倍。王艷玲[4]以?xún)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)為研究組（25例），非兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)為對(duì)照組（15例），比較兩組胎盤(pán)植入率、產(chǎn)后出血量、子宮切除率，發(fā)現(xiàn)研究組均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

前置胎盤(pán)，依據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，其分娩方式的選擇上有很大的不同。絕大多數(shù)的前置胎盤(pán)孕婦需手術(shù)終止妊娠，部分前置胎盤(pán)的孕婦仍有陰道分娩機(jī)會(huì)，如：邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)，出血少、枕先露；部分性前置胎盤(pán)，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備足血源，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下陰道試產(chǎn)[5]。

陰道試產(chǎn)的前置胎盤(pán)孕婦，因胎盤(pán)附著部位低，子宮下段收縮差，產(chǎn)后出血發(fā)生率高，存在不易止血、出血量估計(jì)不足、繼發(fā)DIC等風(fēng)險(xiǎn)，子宮切除風(fēng)險(xiǎn)大。本資料中有2例邊緣性前置胎盤(pán)孕婦行陰道分娩，產(chǎn)后并發(fā)難治性產(chǎn)后出血行子宮切除。

3.2 胎盤(pán)植入與子宮切除

胎盤(pán)植入是圍產(chǎn)期子宮切除的主要因素，常伴發(fā)于前置胎盤(pán)的孕婦。文獻(xiàn)報(bào)道[6]前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率為1%～5%。若有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史者發(fā)生率為14%～24%，有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為23%～48%，有3次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為35%～50%。本研究48例前置胎盤(pán)患者中有33例合并胎盤(pán)植入。胎盤(pán)植入由于植入部分的胎盤(pán)無(wú)法剝離，影響子宮收縮，使胎盤(pán)已剝離的子宮胎盤(pán)附著面的血竇無(wú)法閉合，造成嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，處理棘手，常需行子宮切除術(shù)。

植入性胎盤(pán)行子宮切除的適應(yīng)證：（1）穿透性胎盤(pán)植入，合并子宮穿孔并感染；（2）完全胎盤(pán)植入面積>1/2；（3）作楔形切除術(shù)后仍出血不止者；（4）藥物治療無(wú)效者或出現(xiàn)異常情況等；（5）胎盤(pán)早剝，一旦發(fā)生嚴(yán)重子宮卒中應(yīng)果斷地行子宮切除。

胎盤(pán)植入保守治療方法有：術(shù)前子宮動(dòng)脈造影+動(dòng)脈栓塞術(shù)；術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊置入；植入部分子宮肌組織切除；胎盤(pán)原位保留，術(shù)后輔以殺胚胎藥物，期待胎盤(pán)自行排出。

賀晶等[7]認(rèn)為前置胎盤(pán)伴部分胎盤(pán)植入的患者，可采用快速徒手剝離胎盤(pán)、加強(qiáng)子宮收縮、楔形或部分切除植入的胎盤(pán)、局部縫合、宮腔填塞結(jié)合介入栓塞及術(shù)后應(yīng)用殺胚胎藥物等方法盡量保留子宮。Legendre G等[8]認(rèn)為選擇胎盤(pán)植入部位子宮部分切除，是既安全又有效的方法，可以減少手術(shù)并發(fā)癥，并且有利于保留生育功能。

Eller A等[9]研究證實(shí)不剝離胎盤(pán)組織而直接行子宮切除與試圖剝離胎盤(pán)相比，入住重癥監(jiān)護(hù)室、大量輸血、凝血功能異常、泌尿系損傷、再次剖腹探查術(shù)的發(fā)生率顯著下降。Matsuzaki S等[10]對(duì)1990年1月～2016年12月有關(guān)穿透性胎盤(pán)原位保留的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，共有44個(gè)研究，72例患者，子宮成功保留的病例占58%，56%的病例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)提出預(yù)防性子宮動(dòng)脈的栓塞并不能提高保守治療的成功率。

3.3 分娩方式與子宮切除

大量的資料表明，剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）發(fā)生率較陰道分娩的發(fā)生率高。子宮收縮乏力是剖宮產(chǎn)PPH的首位原因，胎盤(pán)因素是繼子宮收縮乏力引起剖宮產(chǎn)PPH的第二位原因。楊凱等[11]比較剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組子宮切除率為3%，陰道試產(chǎn)組無(wú)一例子宮切除；陰道分娩組產(chǎn)后出血量明顯少于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的治療手段包括：子宮按摩、子宮收縮藥物的應(yīng)用、子宮血管結(jié)扎、子宮背帶式縫合、子宮腔球囊的放置、子宮血管栓塞等。當(dāng)發(fā)生藥物和手術(shù)治療均失敗的難治性產(chǎn)后出血，子宮切除往往是用以挽救孕產(chǎn)婦生命的不得已手段。本資料發(fā)現(xiàn)實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩的孕婦子宮切除率明顯大于陰道分娩孕婦的子宮切除率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。來(lái)自伊朗的一項(xiàng)圍產(chǎn)期急診子宮切除的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，子宮切除與既往剖宮產(chǎn)史、胎盤(pán)粘附異常、子宮收縮乏力、多產(chǎn)、重復(fù)剖宮產(chǎn)有關(guān)[12]。因此，控制剖宮產(chǎn)率，可以相應(yīng)的減少剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少?lài)a(chǎn)期子宮切除發(fā)生率。

3.4 瘢痕子宮與子宮切除

由于剖宮產(chǎn)手術(shù)自身的安全性，超聲及胎心監(jiān)護(hù)的普及，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征診斷率的提高，剖宮產(chǎn)率逐年升高，伴隨而來(lái)的是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的增多。如剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位的妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮瘢痕憩室形成等。以及其他的子宮手術(shù)史，如腹腔鏡下子宮肌瘤剔除、人工流產(chǎn)所致的子宮穿孔等。具備子宮手術(shù)史的育齡婦女生育時(shí)，潛在胎盤(pán)附著部位異常、胎盤(pán)植入子宮肌層深度異常、及子宮瘢痕局部缺陷導(dǎo)致的子宮破裂等問(wèn)題。

Belachew J等[13]通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)史的孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率為11%，胎盤(pán)滯留發(fā)生率為3.5%。既往有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)的孕婦其產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究91例子宮切除患者有45例有子宮手術(shù)史，其中43例既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1例有腹腔鏡下子宮肌瘤剜除手術(shù)史，1例有子宮穿孔修補(bǔ)手術(shù)史。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)既往子宮瘢痕史的孕婦子宮切除率明顯高于無(wú)子宮瘢痕的孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

彭光彩等[14]對(duì)2010～2016年所有剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮二胎分娩行子宮切除術(shù)的發(fā)生率（21%）明顯高于非瘢痕子宮二胎分娩子宮切除發(fā)生率（6%）；同時(shí)提示剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥及瘢痕子宮破裂等發(fā)生率逐年升高。

呂述彥等[15]回顧性分析前置胎盤(pán)患者85例，有剖宮產(chǎn)史者23例，其中子宮切除7例（7/23）；23例中有5例胎盤(pán)植入（5/23），其中2例胎盤(pán)植入穿透子宮達(dá)膀胱肌層。無(wú)剖宮產(chǎn)史者62例，子宮切除1例（1/62），胎盤(pán)植入1例（1/62）。其研究發(fā)現(xiàn)子宮切除以剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生率更高，與本資料的結(jié)論一致。

因此，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，努力降低剖宮產(chǎn)率，不但可以降低由剖宮產(chǎn)帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)也可降低再次妊娠圍產(chǎn)期子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入已成為圍產(chǎn)期子宮切除的主要手術(shù)指征，既往子宮瘢痕史增加了再次妊娠前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率有望減少再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低圍產(chǎn)期子宮切除發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-12-08）