尹小五 陶進(jìn)勇

[摘要] 目的 探討克羅恩病（CD）與腸結(jié)核（ITB）的臨床差異，比較兩者的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、檢查及病理學(xué)特征。 方法 選擇我院2012～2016年存檔病例， CD患者15例與ITB患者35例進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩種疾病的臨床癥狀不易鑒別，但CD易并發(fā)穿孔、瘺管及竇道，而ITB易并發(fā)腹水、肺結(jié)核。兩種疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯差異。在手術(shù)或大腸鏡下所見(jiàn)，CD更易有瘺管、穿孔和節(jié)段性改變。而病理學(xué)上，ITB患者的肉芽腫形成、融合要多于CD患者，CD患者的淋巴細(xì)胞聚集現(xiàn)象要多于ITB患者。 結(jié)論 CD與ITB在臨床上有很多相似點(diǎn)，往往較難鑒別診斷，必須要綜合臨床多種資料才可能區(qū)分。

[關(guān)鍵詞] 克羅恩??；腸結(jié)核；鑒別；比較

[中圖分類號(hào)] R574 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）05-0094-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical difference between Crohn's disease（CD） and intestinal tuberculosis （ITB）， and to compare the clinical manifestations， complications， examinations and pathological features of the above two diseases. Methods The archived cases in our hospital from 2012 to 2016 were selected and 15 patients with CD were compared with 35 patients with ITB. Results The clinical symptoms of the two diseases were not easily identified， but the CD was easily complicated by perforation， fistula and sinus， while ITB was easily complicated by ascites and tuberculosis. There was no significant difference in laboratory tests between the two diseases. As seen in surgery or colonoscopy， CDs was more prone to fistulas， perforation， and segmental changes. Pathologically， ITB patients with granuloma formation and fusion were more than CD patients. CD patients had more lymphocyte aggregation than ITB patients. Conclusion There are many similarities between CD and ITB in clinic. It is often difficult to distinguish them. And the CD and ITB can be distinguished combined with a variety of clinical information.

[Key words] Crohn's disease；Intestinal tuberculosis；Identification；Comparison

克羅恩?。–rohn's disease，CD）屬于炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）的一種，在我國(guó)發(fā)病率較低，醫(yī)生和患者的認(rèn)識(shí)有限。CD病因不明確，可能和遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差[1-3]。CD在臨床上往往被腸道感染性疾病所掩蓋，尤其與腸結(jié)核（intestinal tuberculosis，ITB）鑒別比較困難。腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染性疾病[4]。目前，腸結(jié)核日趨頻繁[5]。本文通過(guò)回顧性分析15例CD病例與35例ITB病例，希望能尋找到更好的鑒別依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2012年1月～2016年12月消化內(nèi)科與消化外科5年存檔的病例，所有病例均為確診病例，排除疑診病例，共50例入選。其中有15例CD病例為CD組，7例來(lái)自消化外科，8例來(lái)自消化內(nèi)科。35例ITB病例為ITB組，6例來(lái)自消化外科，29例來(lái)自消化內(nèi)科。CD患者中男12例，女3例，ITB患者中男15例，女20例。CD患者發(fā)病年齡14～72歲，平均（41.9±18.7）歲，ITB患者發(fā)病年齡15～70歲，平均（30.6±14.2）歲。CD的診斷依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，ITB的診斷依據(jù)中華胃腸病學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 方法

對(duì)所有病例的臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、合并癥）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功能、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)）、大腸鏡或手術(shù)下腸道表現(xiàn)、病理等方面進(jìn)行綜合比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，如不滿足χ2檢驗(yàn)條件，則采用校正卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。當(dāng)頻數(shù)<1時(shí)，用Fish精確概率法，只能計(jì)算P值，無(wú)χ2值，χ2值用符號(hào)“*”表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

CD患者中男性比例較高（80%），ITB患者中女性比例較高（67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩者年齡比較，CD患者平均年齡（41.9±18.7）歲，ITB患者平均年齡（30.6±14.2）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組主要臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥比較

CD患者常見(jiàn)的癥狀有腹痛、腹脹等，ITB常見(jiàn)的癥狀有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等，均為非特異性癥狀，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在并發(fā)癥方面，CD易并發(fā)穿孔、瘺管及竇道，而ITB易并發(fā)腹水、肺結(jié)核。有1例CD患者有關(guān)節(jié)疼痛的腸外表現(xiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查與結(jié)核菌素試驗(yàn)比較

只有部分患者檢查了血沉，9例CD患者血沉為（33±22）mm/h，30例ITB患者血沉為（31±20）mm/h，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。8例CD患者進(jìn)行了結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性3例，陽(yáng)性5例；25例ITB患者進(jìn)行了結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性4例，陽(yáng)性19例，強(qiáng)陽(yáng)性2例。結(jié)核菌素試驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有病例入院時(shí)均查了血常規(guī)和肝功能，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩種疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者大腸鏡或手術(shù)下腸道表現(xiàn)比較

CD組與ITB組患者在內(nèi)鏡與手術(shù)下的表現(xiàn)有很多的相似之外，均有潰瘍、息肉樣增生及炎癥等表現(xiàn)。但CD組患者比ITB組患者更多發(fā)瘺管、竇道、穿孔及節(jié)段性改變。見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者病理形態(tài)改變比較

CD組與ITB組患者病理形態(tài)上，均可見(jiàn)潰瘍、炎癥改變等。ITB組患者的肉芽腫形成和肉芽腫融合現(xiàn)象要多于CD組患者，CD組患者的淋巴細(xì)胞聚集現(xiàn)象要多于ITB組患者。ITB組患者中只有6例患者發(fā)現(xiàn)有典型的干酪樣肉芽腫，只占所有ITB組患者的17.1%。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 臨床癥狀方面

有學(xué)者認(rèn)為IBD 發(fā)病的首先表現(xiàn)是血管炎癥[8]，但是也有學(xué)者認(rèn)為 ITB 發(fā)生血便的比率比CD高[9，10]。但從本文病例的比較上來(lái)看，CD和ITB的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但在并發(fā)癥上，CD患者的瘺管、竇道更多見(jiàn)，而ITB患者易合并有腹水、肺結(jié)核。由于CD患者更易有穿孔、瘺管和竇道等癥狀，所以有更多的患者需要外科治療，甚至有患者需要急診手術(shù)[11]。

3.2 臨床檢查方面

在本文比較中可以看出，結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)鑒別CD與ITB沒(méi)有幫助。卡介苗、隱性結(jié)核病感染、其他的分枝桿菌流行均可能影響結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果。在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，曾有研究報(bào)道，活動(dòng)期CD的血小板計(jì)數(shù)增高，血小板平均容積明顯下降，可作為評(píng)價(jià)IBD活動(dòng)的一項(xiàng)參考指標(biāo)[12]。也有研究表明ITB血沉顯著高于CD[13]。但在本文中，CD患者與ITB患者的血常規(guī)、血沉和白蛋白的比較均無(wú)明顯差異。

臨床上，肺外結(jié)核病患者的胸片常常是正常的。很多研究表明，只有低于50%的ITB患者胸片上表現(xiàn)為肺結(jié)核[14，15]。在本組病例中，有9例患者胸片發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核，1例患者胸片發(fā)現(xiàn)有胸腔積液，與上述結(jié)論相符。

3.3 內(nèi)鏡或手術(shù)下腸道表現(xiàn)方面

內(nèi)鏡或術(shù)中觀察具有直觀明了的特征，隨著小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的發(fā)展，內(nèi)鏡檢查的作用越來(lái)越重要。CD與ITB患者在內(nèi)鏡與手術(shù)下的表現(xiàn)有很多的相似之外，均有潰瘍、息肉樣增生、炎癥等表現(xiàn)。大多數(shù)的ITB有不同程度的連續(xù)性結(jié)腸和小腸病變，單獨(dú)的小腸或上消化道結(jié)核也有報(bào)道，而CD患者的全消化道均可累及，主要好發(fā)于回腸末端和右半結(jié)腸[16]，所以從部位上不易區(qū)分。

目前人們?cè)絹?lái)越覺(jué)得內(nèi)鏡下病變的形態(tài)比病變的部位更重要。有學(xué)者提出了ITB有特征性潰瘍表現(xiàn)，并好發(fā)于回盲部[17]。在本文中潰瘍方向雖然有一定的指導(dǎo)意義，但并無(wú)特異性，很多ITB患者也有縱形潰瘍或不規(guī)則形狀潰瘍。在本文比較中，大腸鏡或手術(shù)下，瘺管、竇道及穿孔在CD中更多見(jiàn)，尤其是在肛門直腸部位，而且病變部位好發(fā)生于多區(qū)域，表現(xiàn)為節(jié)段性改變。

3.4 病理學(xué)方面

目前，病理學(xué)家面對(duì)的最大的挑戰(zhàn)就是CD與ITB均以炎性肉芽腫為特征，不易鑒別。在本文結(jié)果中，CD與ITB均可出現(xiàn)非干酪樣肉芽腫，但I(xiàn)TB患者的肉芽腫形成和肉芽腫融合現(xiàn)象要多于CD患者，CD患者的淋巴細(xì)胞聚集現(xiàn)象要多于ITB患者。干酪樣肉芽腫支持ITB的診斷，但不是所有的ITB患者有干酪樣肉芽腫。有報(bào)道顯示，在ITB患者中，具有特征性的干酪樣壞死和抗酸桿菌的只占部分病例[18，19]，與本文結(jié)果一致。

CD與ITB的臨床上有很多相似點(diǎn)，雖然有一些不同點(diǎn)可以區(qū)別，但是作為獨(dú)單的患者個(gè)體，往往較難作出鑒別，須要綜合多種資料才可能區(qū)分。所以，我們要從臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡、病理等方面仔細(xì)分析。

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（收稿日期：2017-12-06）