王艷麗，張潤岐，和新盈，閆愛麗

（西安醫(yī)學院病理學教研室，陜西西安 710021）

病理學是研究人體疾病發(fā)生的原因、發(fā)生機制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過程中機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸的一門重要的基礎(chǔ)醫(yī)學課程。傳統(tǒng)的教學模式都是以教師講授為主，學生會逐漸依賴于教師灌輸知識，缺乏自主學習和分析能力，無法適應(yīng)將來工作中面對復雜的醫(yī)療問題需要獨立思考和解決的現(xiàn)狀。與傳統(tǒng)教學模式不同，1969年美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學首創(chuàng)基于問題學習（Problem based learning，PBL)的教學模式。自北美興起，在現(xiàn)代醫(yī)學教育中的有效性和實用性已得到充分證實。PBL教學模式是以問題為導向、以學生為中心的教學方法，給學生自我表現(xiàn)、自我發(fā)展的空間。學生需要通過自主分析問題，收集解決該問題所需的資料，逐步學習和解決問題，使學生真正成為學習的主體。而教師需要設(shè)計真實性任務(wù)，額外準備相關(guān)案例，并適時地激發(fā)學生去思考，讓學生的思維像風箏一樣在教師的牽引下自由自在地翱翔，真正實現(xiàn)愉快、輕松的教學，在這種相對自由的氛圍中，培養(yǎng)學生成為能更好地適應(yīng)未來復雜醫(yī)療環(huán)境的卓越的醫(yī)學人才。

1 病理學的教學特點及PBL教學模式的應(yīng)用

1.1 病理學是連接基礎(chǔ)和臨床教學的橋梁學科

病理學一直被認為是基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間一座非常重要的橋梁。學生初次接觸此門課程時，正處于基礎(chǔ)知識學習階段，缺乏臨床專業(yè)知識，許多學生抱怨理解難、記憶難，心生抵觸。如何應(yīng)對這個問題，得讓學生了解醫(yī)學知識的構(gòu)架。醫(yī)學知識如同一棵大樹，扎實的樹根尤為重要。解剖學、組織胚胎學、生理學、免疫學、微生物學及生物化學等多門學科的基礎(chǔ)知識就是樹根。沒有正常組織結(jié)構(gòu)、生理生化等基礎(chǔ)知識作為支撐，講授病理學病因、發(fā)病機制以及病理過程就難度極大，學習效果很差。在醫(yī)學這棵大樹里，病理學就如同堅實的樹干，它頭頂支撐著各臨床學科的樹枝和樹冠，另一頭植入土壤和樹根緊密相連，不斷向樹枝樹冠輸送營養(yǎng)。只有樹干足夠堅實、牢固，才能支撐起茂盛的樹冠。了解了這個知識架構(gòu)，在開展每一章節(jié)的教學之前，應(yīng)用PBL教學思維，首先相對系統(tǒng)、又有重點地回顧該章節(jié)的基礎(chǔ)知識，幫助學生逐步搭建知識的平臺。比如，在講解呼吸系統(tǒng)大葉性肺炎和小葉性肺炎時，首先讓學生回顧支氣管的分級，先弄明白葉、段支氣管及細支氣管的分級，再理解大葉和小葉范圍，進而也為學生更好地理解病因、病變過程和基本的病理變化做好了準備。病理學教學要時常注意與基礎(chǔ)課程的銜接，一個良好銜接是一堂生動、有效的病理課所必備的序曲。

1.2 病理學與臨床結(jié)合非常密切

正如上面提到的學生初次接觸病理課程時，還處于基礎(chǔ)知識學習階段，缺乏臨床知識。PBL教學模式在講授過程中利用學生對臨床知識的渴望和熱情，激發(fā)學生的學習興趣，引導他們積極思考。在授課過程中，可以給學生導入一個臨床病案，讓學生帶著“病人”出現(xiàn)的“問題”去尋求答案，他們學習的主動性和積極性會有極大的提升，學生會對“病人”所患疾病的臨床及病理特點進行主動、細致的剖析和討論。因此，在講授病理知識時運用PBL教學模式講述一個生動的臨床病例，對于系統(tǒng)講述該疾病的病理特點非常有益[6]。比如，在講授脂肪栓塞時，我們采用了一個車禍后股骨骨折致死的案例。學生通過查資料、探討等的自主學習，對栓塞形成的原因，栓子的類型，栓子運行途徑，栓塞的病理診斷等基本病理問題均做出了較好的解答。

1.3 病理教學與病理實踐密不可分

病理學作為一門特殊的基礎(chǔ)學科，開展于醫(yī)學生的在校學習階段，此時學生尚未接觸臨床實踐。但是，無法回避的一個事實是，病理學還是一門與臨床工作密切相關(guān)的實踐科學，會與將來學生從事的醫(yī)療工作息息相關(guān)。學生中間除了一部分會加入病理醫(yī)師的隊伍中來，另一部分學生的日常工作也終將會與臨床病理密不可分。因此，在病理教學中開展PBL教學模式，把臨床病理實踐中諸如病變的觀察、病變的描述等部分引入病理教學中，對學生理解和掌握病理知識起到事半功倍的效果，有助于將病理教學與實踐工作相結(jié)合，為學生將來從事病理或臨床的醫(yī)療工作打下扎實的基礎(chǔ)。病理學的這一特點也要求病理學教師應(yīng)該具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。只有在臨床實踐經(jīng)驗的支撐下，教師才能夠?qū)⒉±韺W講授得游刃有余，從而打破重理論、輕實踐的教學模式。

2 PBL教學模式在病理教學中的實踐

2.1 PBL教學的準備

2.1.1 案例的準備

開展PBL教學前教師要自己編寫或搜集整理出用于教學的完整案例，并且這個案例要能發(fā)散學生思維，要有科學性又有故事情節(jié)能激發(fā)學生興趣，同時也要能體現(xiàn)出病理教學的特點。把需要學生掌握的知識點隱含在故事的發(fā)展中，讓學生自己主動去探索發(fā)掘。我們進行的PBL教學共自行編寫了5個案例。包括了病理學總論及各論相關(guān)內(nèi)容，如腫瘤和炎癥鑒別，高血壓病，肝炎肝硬化，腎小球腎炎，葡萄胎和侵蝕性葡萄胎共5個案例。每個案例中恰當?shù)鼐徒虒W內(nèi)容設(shè)計出有思考價值的問題，如設(shè)計主要學習目標，次要學習目標等要掌握的知識點。案例分為教師版和學生版。教師版包括四幕故事情景、學習目標、問題及問題提示語、輔助檢查資料及教師回饋等內(nèi)容。學生版主要包括四幕故事情景及輔助檢查資料。

2.1.2 教師的準備

PBL教學模式下，教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變。在課堂上的主要作用轉(zhuǎn)變?yōu)榻M織、引導、啟發(fā)學生討論。這種轉(zhuǎn)變對教師來說的確是一種挑戰(zhàn)，所以參與的教師要經(jīng)過一定的培訓才能適應(yīng)這種轉(zhuǎn)變，才能做到應(yīng)對自如。同時，面對新的教學模式，教師的知識結(jié)構(gòu)要更完善、更系統(tǒng)，從基礎(chǔ)知識到臨床知識及病理實踐經(jīng)驗等對教師提出了更高的要求。所以課前教師需要做充分的準備，尤其要熟悉案例中教師回饋的內(nèi)容，做好相關(guān)知識儲備。PBL教學模式下，討論是最為關(guān)鍵、難度最大、也是最能體現(xiàn)教學作用的環(huán)節(jié)。教師要理解、洞察學生的想法，對部分學生不積極、主動、大膽發(fā)言的，應(yīng)啟發(fā)、鼓勵，盡力使每名學生都參加到討論中去。討論過程中也常出現(xiàn)冷場，必要時可采用點名提問的方式請某位學生帶頭講解，并適當輔助學生引出設(shè)定的問題，引起其他學生發(fā)言。歷經(jīng)幾輪討論之后，會有越來越多的學生克服膽怯心理，勇于主動地發(fā)表自己的看法[7]。

2.2 PBL教學的實施

2.2.1 分組及分配學習任務(wù)

我們開展PBL教學活動的對象是2015級卓越醫(yī)師班師班臨床醫(yī)學專業(yè)本科生。為了確保PBL教學效果，學生以小組為單位授課，分6組，每組9～10名同學，并選出一名同學為主席，負責收發(fā)資料、作業(yè)，記錄問題，分配學習任務(wù)，組織同學討論發(fā)言。主席每次課都輪換，保證每位同學都有鍛煉的機會。每個案例分為四幕，安排三次教學，第一次1學時，第二次2學時，第三次1學時，在一周左右時間完成三次教學。為了有效地利用課堂時間，在上課前通過微信、郵件等方式將要討論的案例情境發(fā)給學生，學生有所思考，課堂上學生可以發(fā)散思維，有利于充分交流討論。

2.2.2 小組討論

學生在拿到案例情景后會有自己的思考，每位學生結(jié)合自己已有知識進行分析，并表達自己的觀點和其他同學交流。有些分析會得到同學支持，有些認識會得到質(zhì)疑。通過這種交流討論，讓學生自己挖掘隱含在問題背后的病理知識，這既鍛煉了學生的思維，又培養(yǎng)了學生分析問題和解決問題的能力，同時也培養(yǎng)了學生的自主學習能力和團隊協(xié)作精神。對于討論過程中提出的問題，記錄下來，作為下一步的學習任務(wù)，隨后對學習任務(wù)進行分工，并根據(jù)任務(wù)制訂小組學習計劃。每個學生帶著問題到圖書館、網(wǎng)站或教科書上尋找答案，提交書面材料，并進行下次分析討論發(fā)言。發(fā)言主要以幻燈形式在小組匯報，小組其余學生就發(fā)言內(nèi)容提問、討論，并互相補充。每個案例小組討論共進行3次。輔導教師根據(jù)學生所遇到的困難，包括查資料、討論、歸納等給予及時有效引導。

2.2.3 匯報總結(jié)

經(jīng)過集體討論、查資料、再討論后對整個案例逐漸有了清晰的認識，學生需要做出總結(jié)。每位學生要繪制出案例的機制圖，通過機制圖把發(fā)掘的隱含知識點呈現(xiàn)出來，變成學生自己的知識，印象會非常深刻。小組要共同完成這個案例分析的思維導圖，總結(jié)出分析思路。最后教師對匯報結(jié)果及學習情況進行點評，并對學生的各方面的綜合能力做出評價。

3 PBL教學模式在病理教學中的思考

3.1 PBL教學模式的優(yōu)勢

PBL教學模式突破了傳統(tǒng)的教學模式，是一種新的教學理念，是提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題等綜合能力的極有效的途徑。在病理教學中開展PBL教學，能夠讓學生將病理知識與臨床知識及實踐相結(jié)合，能培養(yǎng)學生的臨床思維能力，為將來學習臨床課程及成為一名綜合能力強的卓越醫(yī)學人才奠定基礎(chǔ)。

3.2 PBL教學模式有待完善

雖然PBL教學模式有諸多優(yōu)點，仍有需要改進的地方。首先，應(yīng)加大對教學硬件的投入，為PBL教學的開展提供廣泛的信息獲取渠道。由于學校學生多，而圖書館資源、網(wǎng)絡(luò)等有限，這將影響學生收集資料。學校應(yīng)提供便捷的上網(wǎng)途徑和豐富的圖書資源以滿足學生和教師獲取盡可能完備的知識。其次，建立科學的評估手段。增加對分析問題、解決問題能力的考查，逐步建立適合于PBL教學模式定量和定性相結(jié)合的科學評估體系。另外，PBL教學模式對教師提出了更高的要求，教師需要參與案例的編寫，在編制教學計劃時，需要進行相應(yīng)的調(diào)整，從而不斷完善PBL教學模式。因此，需要通過資金上的支持及時間上的投入對教師進行培訓，促使教師不斷提高教學水平，能為我們國家培養(yǎng)出更多卓越的醫(yī)學人才。

4 結(jié)語

病理學一直被認為是基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間一座非常重要的橋梁，同時也是一門實踐性很強的學科。PBL教學模式是以問題為導向、以學生為中心的教學方法。在病理學教學中應(yīng)用PBL教學思維，能夠幫助學生搭建系統(tǒng)的知識平臺，激發(fā)學生的學習興趣，引導他們積極思考，并有助于將病理教學與實踐工作相結(jié)合，為學生將來從事臨床工作打下扎實的基礎(chǔ)。同時，能夠培養(yǎng)學生獨立思考、分析問題和解決問題等綜合能力，在未來成長為卓越的醫(yī)學人才。