張生吉，陶 雁，劉釘賓，楊 帆

(重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院：1.輸血科；2.呼吸內(nèi)科；3.檢驗科 401220)

肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是指病變累及肺泡、肺間質(zhì)及氣道所發(fā)生的炎性反應。引起肺炎發(fā)生的原因較多，如病毒、真菌、細菌、吸入性異物、遺傳因素等，常見癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，部分患者伴有胸痛或呼吸困難等癥狀。輕度肺炎患者經(jīng)積極治療后即可痊愈，但部分患者致病因素持續(xù)存在，病情呈進行性加重，會發(fā)展為重癥肺炎。重癥肺炎是導致呼吸衰竭的重要原因之一，病死率較高，為25%～50%，需及時診治[1]。凝血功能是目前臨床判斷重癥肺炎病情的重要指標，常見指標有凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶原時間(APTT)、血小板計數(shù)(PLT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等，但上述凝血指標主要是通過人體內(nèi)外因素刺激促進體內(nèi)炎癥因子釋放，從而間接反映凝血功能。而血栓彈力圖(TEG)是基于細胞學說，通過圖像的方法，直觀、動態(tài)反映血液凝固及纖維蛋白形成過程的檢測手段[2]。本院對2016年6月至2017年6月76例重癥肺炎患者進行常規(guī)凝血功能檢測的同時，進行TEG指標檢測，旨在探討TEG在重癥肺炎病情嚴重程度及預后判斷中的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月本院76例重癥肺炎患者，按入院時急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分分為非危重癥組(21例，APACHEⅡ評分<12分)、危重癥組(32例，APACHEⅡ評分12～25分)、極危重癥組(23例，APACHEⅡ評分>25分)。非危重癥組中男12例、女9例，年齡50～85歲、平均(67.2±2.2)歲。危重癥組中男18例、女14例，年齡51～85歲、平均(67.9±2.7)歲。極危重癥組中男13例、女10例，年齡51～84歲、平均(67.5±2.4)歲。隨訪2個月，根據(jù)其預后情況分為存活組(47例)和死亡組(29例)。存活組中男28例、女19例，年齡51～84歲、平均(67.8±2.5)歲。死亡組中男15例、女14例，年齡52～85歲、平均(68.3±2.6)歲。各組性別構(gòu)成、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：經(jīng)病原菌檢查證實，存在肺部感染病灶，符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中相關診斷標準；經(jīng)胸部X線檢查可見雙側(cè)或多肺葉受累；呼吸頻率>30次/分，血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg；并發(fā)膿毒性休克[3]。排除標準：合并嚴重肝腎功能不全者；先天性凝血功能紊亂者；嚴重免疫功能障礙者；精神疾病者；合并高血壓、高脂血癥、冠心病等基礎疾病者；惡性腫瘤者；妊娠及哺乳期女性。

1.3方法 所有患者入院后抽取股靜脈血3～4 mL，進行TEG檢測。選用國產(chǎn)YZ5000血栓彈力儀，檢測指標包括K值、R值、MA值及α角等。同時進行常規(guī)凝血功能檢測，指標包括PT、APTT、PLT、FIB、D-D，分析重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后與凝血功能指標及TEG指標的相關性。

2 結(jié) 果

2.13組重癥肺炎患者凝血功能指標比較 與非危重癥組、危重癥組比較，極危重癥組PT、APTT明顯延長，PLT水平明顯降低，D-D水平明顯升高(P<0.05)；而3組FIB水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與非危重癥組比較，危重癥組PT、APTT明顯延長，PLT水平明顯降低，D-D水平明顯升高(P<0.05)。見表1。

2.2存活組與死亡組凝血功能指標比較 與存活組比較，死亡組PT、APTT明顯延長，PLT水平明顯下降，D-D水平明顯上升(P<0.05)；而兩組FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.33組重癥肺炎患者TEG指標比較 與非危重癥組、危重癥組比較，極危重癥組K值、R值均增加，MA值及α角均減小(P<0.05)；與非危重癥組比較，危重癥組K值、R值均增加，MA值及α角均減小(P<0.05)。見表3。

2.4存活組與死亡組TEG指標比較 與存活組比較，死亡組K值、R值均增加，MA值及α角均減小(P<0.05)。見表4。

表1 3組重癥肺炎患者凝血功能指標比較

注：與極危重癥組比較，aP<0.05；與非危重癥組比較，bP<0.05

表2 存活組與死亡組凝血功能指標比較

注：與存活組比較，*P<0.05

表3 3組重癥肺炎患者TEG指標比較

注：與極危重癥組比較，aP<0.05；與非危重癥組比較，bP<0.05

表4 存活組與死亡組TEG值比較

注：與存活組比較，*P<0.05

2.5重癥肺炎TEG指標與凝血功能指標的相關性 經(jīng)Pearson相關分析，K值與PT、D-D呈正相關(r=0.605、0.512，P=0.01、0.02)，與PLT呈負相關(r=-0.719，P=0.01)；R值與D-D呈正相關(r=0.601，P=0.00)，與PLT呈負相關(r=-0.487，P=0.00)；MA值與PT、APPT呈負相關(r=-0.645、-0.546，P=0.01、0.00)，與FIB、PLT呈正相關(r=0.786、0.795，P=0.01、0.01)；α角與PT、APPT呈正相關(r=0.697、0691，P=0.00,0.00)，與PLT呈負相關(r=-0.726，P=0.00)。

3 討 論

凝血功能指標是現(xiàn)階段臨床診斷重癥肺炎的重要指標。重癥肺炎發(fā)生后，在細菌感染以及嚴重創(chuàng)傷作用下，會促進大量炎癥細胞因子釋放，從而引起凝血功能紊亂，進而引起全身炎癥反應綜合征發(fā)生，病死率較高[4-5]。

本研究顯示，隨著重癥肺炎病情嚴重程度增加，PT、APPT明顯延長，PLT水平明顯下降，而FIB水平無明顯變化，這與林化等[6]報道結(jié)果相似。PLT水平隨著病情嚴重程度增加而下降的原因可能是內(nèi)毒素損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血小板活化、聚集，并形成血栓，使PLT水平下降。若體內(nèi)PLT水平較低，極可能發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。D-D是來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能。本研究顯示，隨著肺炎病情嚴重程度增加，D-D水平明顯升高，且死亡組D-D水平高于存活組，與楊亞娟等[7]報道結(jié)果相似。結(jié)合本研究重癥肺炎其他凝血指標，考慮重癥肺炎患者可能存在纖溶系統(tǒng)功能紊亂、纖維蛋白溶解增強等凝血功能紊亂，且隨著病情嚴重程度增加而加重，預后也較差。但D-D水平只能反映纖維蛋白溶解中的一部分，不能準確反映血液凝固全過程，因此凝血功能指標的檢測，也存在一定局限性。

近年來，國外已開始采用TEG進行手術(shù)患者凝血功能的檢測[8]。動物實驗研究表明，TEG可鑒別彌散性血管內(nèi)凝血的高凝期和低凝期[9]。本研究顯示，隨著肺炎病情嚴重程度增加，K值、R值均增加，MA值及α角均減小，且死亡組K值、R值較存活組升高，MA值及α角較存活組低，這與徐強等[10]報道結(jié)果相似。由此說明，重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后與TEG指標有關。TEG指標中的K值主要反映從血凝塊形成到振幅20 mm所花費的時間，其主要與PLT、FIB有關，能反映凝血因子的活性。R值主要反映凝血因子活性及數(shù)量。MA值主要反映血凝塊形成的最大硬度及強度，主要受血小板活化時間及FIB功能的影響。而α角可反映凝血酶形成的速度，主要與FIB功能有關。本研究發(fā)現(xiàn)，TEG指標中K值與PT、D-D有關，R值與D-D有關，MA值與FIB、PLT有關，α角與PT、APPT有關，與陳冠伊等[11]報道結(jié)果相似。由此說明，TEG指標與重癥肺炎患者凝血功能指標存在一定相關性。

綜上所述，凝血功能是評價重癥肺炎的重要指標，但不能完全反映血液凝固的整個過程，應用較局限。TEG作為一種新興的檢測方法，能更準確地反映凝血功能，可為重癥肺炎診斷與治療提供可靠依據(jù)。由于本研究時間有限，關于TEG指標在重癥肺炎病情嚴重程度及預后中的具體作用機制，還需作進一步分析研究。

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