陳軍號(hào)

(湖北省漢川市人民醫(yī)院骨一科 431600)

隨著醫(yī)療水平的提高和生物材料的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為改善下肢活動(dòng)障礙的一種常用手術(shù)[1]。但由于患者多為老年人，且普遍存在多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂等，術(shù)后整體功能恢復(fù)較慢，加上術(shù)后疼痛，患者不敢進(jìn)行有效的功能鍛煉，直接影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2-3]，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的選擇非常重要。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥一般為單一的阿片類藥物，阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果明確，但是容易出現(xiàn)惡心、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)，使用不當(dāng)，患者容易出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變，誘發(fā)腦血栓的產(chǎn)生，危及患者的生命[4-5]。本文重點(diǎn)研究了關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2013年10月至2015年6月收治的擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者142例，采用隨機(jī)化分組方式分為兩組，每組71例。觀察組中男33例，女38例；年齡65～80歲，平均(71.2±11.4)歲；體質(zhì)量55～75 kg，平均(62.7±5.7)kg。對(duì)照組中男34例，女37例；年齡65～79歲，平均(70.8±11.5)歲；體質(zhì)量55～76 kg，平均(63.0±5.8)kg。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者經(jīng)檢查，肝腎功能正常，凝血功能正常，沒有藥物過敏史，3個(gè)月內(nèi)未服用阿片類藥物；排除有嚴(yán)重心血管疾病、腫瘤、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2方法 根據(jù)術(shù)前的分組，術(shù)后對(duì)照組患者單獨(dú)給予舒芬太尼(1.0 mg)，觀察組采用舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾(4 mg)治療。所有藥物用生理鹽水稀釋至100 mL，維持劑量為2 mL/h，患者每次的自控靜脈鎮(zhèn)痛劑量為1.0 mL，鎖定15 min，陣痛48 h。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者在鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等癥狀。兩組患者的疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：VAS的范圍為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛；<3分表示良好；3～4分為好；>4分為差。兩組患者的鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay法進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)如下：1分為患者煩躁，不配合；2分為患者安靜，可配合醫(yī)生；3分為患者處于嗜睡的狀態(tài)，可以聽從醫(yī)生命令；4分為患者處于嗜睡的狀態(tài)，可以喚醒，但是不能聽從醫(yī)生命令；6分為患者處于深度睡眠狀態(tài)。兩組患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵的舒適度采用主觀舒適度(BCS)評(píng)分進(jìn)行[7]：0分為患者舒適度差，處于持續(xù)疼痛的狀態(tài)；1分為患者安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為患者平臥或安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為患者感覺舒適，且深呼吸時(shí)亦無痛；4分為患者咳嗽時(shí)亦無痛。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 142例患者在手術(shù)后6、12、24、48 h 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 在手術(shù)后6、12、24、48 h 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3兩組患者舒適度比較 在手術(shù)后6、12、24、48 h 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的BCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4兩組鎮(zhèn)痛方案引發(fā)的不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.3%，明顯低于對(duì)照組的39.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛方案引發(fā)的不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的一種手術(shù)類型，該手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，出血量大，術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其是對(duì)于老年患者，手術(shù)后的劇烈疼痛可引起機(jī)體迅速產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，患者體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使患者心肌負(fù)荷代償性增加，心率加快，血管阻力增加，最終導(dǎo)致血壓升高，心律失常[8]。對(duì)于老年患者，由于器官儲(chǔ)備能力下降，很容易發(fā)生心力衰竭和腦血管意外等并發(fā)癥。因此，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛藥物的選擇尤為重要。近年來，經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛在髖關(guān)節(jié)術(shù)后的應(yīng)用越來越多。

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用的主要目的是減輕患者的疼痛，增加患者的舒適度，避免緊張、焦慮的情緒產(chǎn)生，防止心腦血管意外的發(fā)生。舒芬太尼是芬太尼的衍生物[9]，通過作用于μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的9.3倍，且作用時(shí)間長，是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的一種藥物。但是和其他阿片類藥物一樣，舒芬太尼由于靶點(diǎn)分布較廣，容易引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等癥狀，尤其是呼吸抑制的發(fā)生率較高[10]。在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，通過調(diào)整劑量，既可以達(dá)到較好的陣痛效果，又可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

布托啡諾商品名為諾揚(yáng)，是一類新型的阿片受體部分激動(dòng)劑和拮抗劑，臨床上主要用于中度程度的疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果主要通過激動(dòng)κ受體產(chǎn)生[11]。不同于其他阿片類受體，布托諾菲對(duì)于μ受體具有選擇性的拮抗作用，這一作用可以大大減少患者胃腸道不良反應(yīng)，以及呼吸抑制的發(fā)生。布托啡諾的這個(gè)特點(diǎn)使其在治療各類疼痛中被廣泛應(yīng)用，尤其是對(duì)于有各類基礎(chǔ)疾病的老年患者。

本研究將布托啡諾與舒芬太尼聯(lián)合用于老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的自控鎮(zhèn)痛中，取得了較好的效果。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，觀察組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和BCS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率僅為18.3%，明顯低于對(duì)照組的39.4%。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，患者疼痛程度更低，鎮(zhèn)靜效果及舒適度更高，且復(fù)合麻醉可以有效地降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[1]楊光，鄭曼，季方兵，等．多模式鎮(zhèn)痛用于人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效評(píng)價(jià)[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2016，61(1)：124-126．

[2]陳娟，丁維沛，趙志斌．地佐辛聯(lián)合舒芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用[J]．中國老年學(xué)雜志，2015，35(10)：2820-2822．

[3]郭達(dá)，曹學(xué)偉，劉軍，等．全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛的臨床研究[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，42(20)：3339-3341．

[4]季淑娟，姚鳳珍，黃禮兵，等．氯胺酮復(fù)合舒芬太尼用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]．江蘇醫(yī)藥，2015，41(15)：1786-1788．

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[6]姜儷凡，馮藝，安海燕．人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期鎮(zhèn)痛方式對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J]．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(2)：90-94．

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[9]王旭，高玉華，郭斌，等．羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或地佐辛連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(3)：258-261．

[10]彭潔，甘林光，陳駿萍．老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛舒芬太尼最適質(zhì)量濃度的研究[J]．上海醫(yī)學(xué)，2012，35(6)：480-483．

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