胡 晶，朱 敏，蘇華平，閔 鋒，譚心海

(湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院兒科 431700)

重癥肺炎是兒科常見(jiàn)感染性危重疾病，是導(dǎo)致我國(guó)嬰幼兒死亡的重要因素之一。與輕癥肺炎主要累及呼吸系統(tǒng)不同，重癥肺炎除累及呼吸系統(tǒng)外，還會(huì)累及其他器官，并引起呼吸功能衰竭[1]。重癥肺炎早期缺乏明顯的癥狀及體征，因此容易導(dǎo)致診斷延遲而影響患兒預(yù)后。目前研究指出，重癥肺炎的發(fā)生與多種細(xì)胞因子共同作用及參與有關(guān)，這些細(xì)胞因子會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，激活凝血系統(tǒng)并引起凝血功能紊亂，加重患兒病情，并增加患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。血清粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)是由單核細(xì)胞、內(nèi)毒素活化巨噬細(xì)胞而生成的糖蛋白，是參與機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)及促進(jìn)炎癥作用的重要物質(zhì)之一，在介導(dǎo)炎性反應(yīng)中起到重要的作用[3]?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)具有促進(jìn)白細(xì)胞遷移、調(diào)節(jié)白細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附的作用，在炎癥監(jiān)測(cè)過(guò)程中起到重要的作用[4]?？扇苄约?xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)是新近發(fā)現(xiàn)的一種可用于早期炎性疾病診斷的指標(biāo)，與感染嚴(yán)重程度有密切的關(guān)系[5]。本研究應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定肺炎患兒與健康體檢兒童血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平，并探討3項(xiàng)指標(biāo)在肺炎發(fā)生及預(yù)后診斷中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月本院收治的128例肺炎患兒，根據(jù)患兒臨床癥狀及影像學(xué)診斷結(jié)果分為重癥肺炎組(78例)及輕癥肺炎組(50例)。重癥肺炎組患兒符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三屆全國(guó)兒科危重癥大會(huì)會(huì)議紀(jì)要制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中男42例，女36例；年齡1～12歲，平均(5.2±1.8)歲；支原體肺炎20例，細(xì)菌性肺炎32例，病毒性肺炎26例。輕癥肺炎組患兒符合《實(shí)用兒科學(xué)》對(duì)小兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中男26例，女24例；年齡1～12歲，平均(5.9±2.2)歲。上述入選病例均排除以下患者：(1)肺部及其他部位感染者；(2)活動(dòng)性肺結(jié)核者；(3)惡性腫瘤或器官移植者；(4)終末期腎功能及肝功能異常者；(5)近期應(yīng)用過(guò)免疫抑制劑、抗凝藥物、抗血小板藥物者。另選取同期進(jìn)行健康檢查的50例健康體檢兒童為對(duì)照組，男28例，女22例；年齡1～12歲，平均(5.7±0.8)歲。三組的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選對(duì)象均在家屬同意下參與研究，且研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 重癥肺炎組每天抽取靜脈血3 mL，進(jìn)行血液標(biāo)本檢測(cè)。輕癥肺炎組于入院后第1、3、7天抽取靜脈血5 mL，而對(duì)照組于體檢當(dāng)天抽取靜脈血5 mL。將血液標(biāo)本置于肝素鈉抗凝管中，以離心半徑5 cm，2 500 r/min離心處理15 min，取上清液，于-20 ℃下保存待測(cè)。

1.2.2血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平測(cè)定 采用ELISA測(cè)定血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平。G-CSF試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，sTREM-1試劑盒購(gòu)于北京艾然生物技術(shù)有限公司，sICAM-1試劑盒購(gòu)于上?；鈱?shí)業(yè)有限公司。操作過(guò)程如下：(1)在標(biāo)本中加入特異性抗體形成固相抗體，并應(yīng)用磷酸鹽緩沖液洗滌及去除雜質(zhì)。(2)加入受檢標(biāo)本，與固相抗體接觸后進(jìn)行反應(yīng)，讓固相載體與標(biāo)本抗原結(jié)合并形成抗原復(fù)合物，并用洗滌劑去除雜質(zhì)。(3)加入酶標(biāo)抗體。標(biāo)本中加入酶標(biāo)抗體使其與固相免疫復(fù)合物結(jié)合，應(yīng)用緩沖液將酶標(biāo)抗體洗滌及去除，此時(shí)固相載體上帶有的酶量與標(biāo)本中受檢物質(zhì)的量呈正相關(guān)。(4)加入反應(yīng)底物。加入酶催化底物，并根據(jù)顏色反應(yīng)情況對(duì)抗原物質(zhì)進(jìn)行定性或定量測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1各組血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平比較 重癥肺炎組、輕癥肺炎組患兒入院第1天血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且重癥肺炎組血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平高于輕癥肺炎組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2重癥肺炎患兒死亡組與存活組血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1動(dòng)態(tài)變化 重癥肺炎組患兒存活56例(存活組)，死亡22例(死亡組)。存活組患兒隨著病情好轉(zhuǎn)，血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平顯著下降，至出院時(shí)恢復(fù)正常水平(P<0.05)。死亡組隨著時(shí)間推移，血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平不斷升高，并在死亡時(shí)達(dá)到最大值(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平變化在重癥肺炎中的診斷價(jià)值 經(jīng)ROC曲線分析可知，G-CSF診斷重癥肺炎的ROC曲線下面積(AUC)為0.712；sTREM-1診斷重癥肺炎的AUC為0.789；sICAM-1診斷重癥肺炎的AUC為0.756。3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.802，敏感度為85.8%，特異度為89.33%。見(jiàn)表3。

表1 各組血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與輕癥肺炎組比較，bP<0.05

表2 重癥肺炎患兒死亡組與存活組血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1動(dòng)態(tài)變化

注：與第1天比較，aP<0.05；與第3天比較，bP<0.05；與第7天比較，cP<0.05

表3 血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平變化在重癥肺炎中的診斷價(jià)值

2.4血清G-CSF水平與sTREM-1、sICAM-1的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)分析，G-CSF水平與sTREM-1、sICAM-1呈正相關(guān)(r=0.356、0.337,P=0.000)，而sTREM-1水平與sICAM-1呈正相關(guān)(r=0.322,P=0.000)。

3 討 論

肺炎是兒科常見(jiàn)的感染性疾病，輕癥肺炎患兒臨床表現(xiàn)通常為咳嗽、發(fā)紺、酸性中毒、發(fā)熱等，而重癥肺炎患兒則表現(xiàn)為昏迷、酸中毒、氣促、濕啰音等，且部分患兒表現(xiàn)為多器官功能衰竭及死亡。早期肺炎臨床癥狀不典型，容易導(dǎo)致臨床診斷延遲。目前對(duì)重癥肺炎的診斷指標(biāo)主要為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)診斷。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要采用C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)等參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，但C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)對(duì)感染性疾病缺乏特異性，而降鈣素原僅能鑒別細(xì)菌感染性疾病[8]。X線及CT是目前常用的影像學(xué)診斷方法，CT對(duì)重癥肺炎的診斷價(jià)值在于其可顯示肺部病變程度、肺周圍組織水腫及肺部陰影情況，但受限于X線或CT的檢查時(shí)間，并不能反映肺炎患兒病情進(jìn)展過(guò)程[9]。

血清G-CSF是一種糖蛋白，對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外粒細(xì)胞或單核細(xì)胞分化，促進(jìn)粒細(xì)胞成熟具有作用，是機(jī)體抗炎過(guò)程中非特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)的重要標(biāo)志物之一[10]。在正常狀態(tài)下血清G-CSF水平較低，在發(fā)生炎性反應(yīng)后，血清G-CSF水平將快速升高，當(dāng)炎癥得到有效控制后，血清G-CSF水平顯著下降，且在肺炎患者中血清G-CSF水平升高較C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等參數(shù)早[11]。本研究中重癥肺炎組、輕癥肺炎組患兒血清G-CSF水平顯著高于對(duì)照組，且重癥肺炎組血清G-CSF水平高于輕癥肺炎組；隨著患兒病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，血清G-CSF水平顯著下降，而隨著患兒病情惡化，血清G-CSF水平顯著升高。因此，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清G-CSF水平將有助于評(píng)價(jià)重癥肺炎患兒預(yù)后情況。

sTREM-1是髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1分泌的亞型，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)被大量釋放至血液中，是近年新發(fā)現(xiàn)的炎癥指標(biāo)[12]。相關(guān)研究指出，sTREM-1水平高低可反映機(jī)體感染程度，感染嚴(yán)重時(shí)sTREM-1水平明顯升高，當(dāng)機(jī)體炎癥得到有效控制后，血清sTREM-1水平將下降[13]。VELSQUEZ等[14]認(rèn)為，在巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞作用下，血清sTREM-1表達(dá)水平將顯著升高，并在炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起到放大作用。本研究中重癥肺炎組、輕癥肺炎組患兒血清sTREM-1水平顯著高于對(duì)照組，且重癥肺炎組患兒血清sTREM-1水平高于輕癥肺炎組；存活組患兒血清sTREM-1水平顯著下降，而死亡組血清sTREM-1水平顯著升高，說(shuō)明sTREM-1屬于促炎介質(zhì)，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)sTREM-1水平變化趨勢(shì)將能預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒預(yù)后情況。

sICAM-1屬于細(xì)胞表面細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1水解產(chǎn)物，在細(xì)胞性肺炎中參與中性粒細(xì)胞炎性反應(yīng)過(guò)程，在病毒性肺炎中上調(diào)上皮細(xì)胞ICAM并促進(jìn)中性粒細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞黏附，可參與重癥肺炎病理生理過(guò)程，是介導(dǎo)重癥肺炎病情加重的重要因子之一[15]。本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組患兒血清sICAM-1水平顯著高于輕癥肺炎組及對(duì)照組，且隨著患兒病情轉(zhuǎn)歸，血清sICAM-1水平顯著下降。提示血清sICAM-1水平與肺炎嚴(yán)重程度有密切關(guān)系，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清sICAM-1水平將有助于評(píng)價(jià)患兒肺炎嚴(yán)重程度，可作為重癥肺炎患兒預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

經(jīng)ROC曲線分析可知，G-CSF、sTREM-1、sICAM-1在重癥肺炎中AUC分別為0.712、0.789、0.756。3項(xiàng)指標(biāo)的AUC均大于0.700，提示三者在重癥肺炎診斷中均有一定的價(jià)值，而三者聯(lián)合診斷的AUC為0.802，敏感度、特異度均高于單一指標(biāo)診斷，從而提示臨床工作者通過(guò)聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)診斷可提高重癥肺炎患兒診斷的敏感度及特異度。經(jīng)Pearson相關(guān)分析可知，G-CSF水平與sTREM-1、sICAM-1呈正相關(guān)，而sTREM-1水平與sICAM-1呈正相關(guān)，提示3項(xiàng)指標(biāo)間存在相關(guān)性，彼此相互作用、相互影響，共同參與重癥肺炎的發(fā)生，但關(guān)于其內(nèi)部機(jī)制還需要在今后工作中進(jìn)一步研究。

綜上所述，血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1可作為肺炎患兒有價(jià)值的診斷指標(biāo)，通過(guò)監(jiān)測(cè)3項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)能夠反映肺炎患兒病情進(jìn)展及預(yù)后。

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