盧戎戎，張 維，黑發(fā)欣，吳國(guó)輝△

(1.重慶市疾病預(yù)防控制中心 400042；2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，北京 102206)

重慶市是丙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱丙肝)低流行地區(qū)[1-2]，傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，最近8年重慶市丙肝報(bào)告發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。丙肝發(fā)病率能否真實(shí)反映丙肝發(fā)病水平，取決于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷、報(bào)告的質(zhì)量。目前較少有重慶市丙肝病例報(bào)告質(zhì)量相關(guān)研究及文獻(xiàn)報(bào)道，因此，調(diào)查研究重慶地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)丙肝病例報(bào)告現(xiàn)狀，科學(xué)評(píng)價(jià)其工作質(zhì)量，對(duì)重慶市今后丙肝防治工作具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取分層整群抽樣方法，在重慶市主城區(qū)、近郊城區(qū)、遠(yuǎn)郊區(qū)縣選取了5個(gè)縣(區(qū))進(jìn)行調(diào)查，抽查了2014年第1季度網(wǎng)絡(luò)報(bào)告丙肝病例較多的9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括2家省級(jí)醫(yī)院、4家區(qū)醫(yī)院、3家縣醫(yī)院。其中3家醫(yī)院具備丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV-RNA)檢測(cè)能力，3家醫(yī)院委托外單位開(kāi)展HCV-RNA檢測(cè)，另有3家醫(yī)院不具備HCV-RNA檢測(cè)能力也未委托外單位檢測(cè)。門診患者需核查是否經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；住院患者信息完整，需核查是否經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及報(bào)告正確性。

1.2調(diào)查內(nèi)容與方法 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)下載傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中錄入日期為2014年1-4月的全部丙肝病例(延長(zhǎng)1個(gè)月仍未報(bào)告視為未報(bào)告)。查閱相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科登記系統(tǒng)中2014年第1季度抗丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)陽(yáng)性和(或)HCV-RNA陽(yáng)性結(jié)果的檢測(cè)信息。按報(bào)告地區(qū)，分醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前下載傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)中錄入日期為2014年1-4月報(bào)告的全部丙肝病例(延長(zhǎng)1個(gè)月仍未報(bào)告視為未報(bào)告)。到醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科查詢2014年第1季度檢出的抗-HCV陽(yáng)性或者HCV-RNA陽(yáng)性名單。

因門診患者缺乏詳細(xì)病歷檔案，無(wú)法核查分析其診斷及報(bào)告信息正確率。因此，僅核查2014年第1季度檢驗(yàn)科查出的抗-HCV或HCV-RNA陽(yáng)性名單中的住院患者病歷資料。核查內(nèi)容包括基本信息、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果等，并填寫(xiě)個(gè)案資料核查登記表，再根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的《丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS2013-2008)》(《丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》)重新判定病例實(shí)際診斷分類和病程分類[3]。

1.3指標(biāo)定義

1.3.1實(shí)驗(yàn)室檢出陽(yáng)性報(bào)告率 抗-HCV陽(yáng)性報(bào)告率：分子為已在傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)報(bào)告的抗-HCV陽(yáng)性病例數(shù)，分母為同一時(shí)段內(nèi)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科檢出的抗-HCV陽(yáng)性數(shù)。HCV-RNA陽(yáng)性報(bào)告率：分子為已在傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)報(bào)告的HCV-RNA陽(yáng)性病例數(shù)，分母為同一時(shí)段內(nèi)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科檢出的HCV-RNA陽(yáng)性數(shù)。由于很難逐例核對(duì)病例是否在院外及往年報(bào)告過(guò)，所以該指標(biāo)只能用于評(píng)價(jià)該院實(shí)驗(yàn)室檢出陽(yáng)性病例當(dāng)年報(bào)告率。

1.3.2診斷分類正確率及病程分類正確率 診斷分類正確率：分子為已在傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)報(bào)告，并按照《丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》正確診斷分類的臨床或?qū)嶒?yàn)室診斷住院丙肝病例；分母為同一時(shí)段內(nèi)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例查出的抗-HCV陽(yáng)性和HCV-RNA陽(yáng)性之和。病程分類正確率：分子為已在傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)報(bào)告，并按照《丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》正確診斷病程的急性或慢性住院丙肝病例；分母為同一時(shí)段內(nèi)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例查出的抗-HCV陽(yáng)性和HCV-RNA陽(yáng)性之和。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢出病例報(bào)告情況 2014年1-3月，9家醫(yī)院檢驗(yàn)科共檢出丙肝437例，其中抗-HCV陽(yáng)性309例，有條件的醫(yī)院進(jìn)一步開(kāi)展HCV-RNA檢測(cè)，其中HCV-RNA陽(yáng)性104例；由于丙肝治療周期長(zhǎng)，部分病例在治療隨訪過(guò)程中會(huì)直接檢測(cè)HCV-RNA，9家醫(yī)院檢驗(yàn)科共檢測(cè)出HCV-RNA陽(yáng)性231例(包括抗-HCV陽(yáng)性后的HCV-RNA檢測(cè)和直接進(jìn)行HCV-RNA檢測(cè))。傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)要求臨床醫(yī)生根據(jù)抗-HCV、HCV-RNA檢測(cè)結(jié)果輔助診斷，明確是丙肝臨床診斷病例還是實(shí)驗(yàn)室確診病例后，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，以上檢出丙肝病例網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)共報(bào)告102例，報(bào)告率為23.34%。見(jiàn)表1。

表1 重慶市9家醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢出抗-HCV及HCV-RNA陽(yáng)性病例報(bào)告情況

注：*為抗-HCV檢測(cè)陽(yáng)性病例中HCV-RNA陽(yáng)性的人數(shù)

2.2實(shí)驗(yàn)室檢出病例實(shí)際分類情況 194例住院病例中，有133例(68.56%)根據(jù)病歷資料可判斷為臨床診斷病例，49例(25.26%)可診斷為實(shí)驗(yàn)室確診病例，12例(6.18%)無(wú)法根據(jù)現(xiàn)有病歷信息進(jìn)行診斷分類。按照《丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》，只有HCV-RNA陽(yáng)性者才有條件進(jìn)一步區(qū)分急、慢性病程。194例住院丙肝病例中，HCV-RNA陽(yáng)性者只有50例，進(jìn)一步根據(jù)病歷資料分析病程分類，只有3例可診斷為急性，39例可診斷為慢性，8例為無(wú)法分類病例。

2.3報(bào)告病例分類質(zhì)量 194例住院丙肝病例中有82例進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。報(bào)告病例中，診斷分類正確的只有36例，正確率為43.90%。病程分類正確的有30例，正確率為36.59%，見(jiàn)表2。

2.4不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例報(bào)告情況 437例可診斷為丙肝的病例中，省級(jí)醫(yī)院的報(bào)告率為16.67%(67/402)，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院為100.00%(35/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=112.648，P=0.000)。82例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的住院病例中，省級(jí)醫(yī)院的診斷分類正確率為59.26%(32/54)，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院為14.29%(4/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.143，P=0.000)；省級(jí)醫(yī)院的病程分類正確率51.85%(28/54)，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院為7.14%(2/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.887，P=0.000)。

表2 重慶市核查病例中報(bào)告病例的報(bào)告分類情況及分類正確率

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

3 討 論

本調(diào)查獲得重慶市9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的丙肝病例報(bào)告質(zhì)量現(xiàn)狀，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在不同程度的丙肝病例漏報(bào)現(xiàn)象，抗-HCV陽(yáng)性報(bào)告率僅為33.66%，低于2013年全國(guó)平均水平44.3%[4]，也低于2013年門診日志全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病丙肝報(bào)告率和出入院登記丙肝病例報(bào)告率85.96%，以及醫(yī)生診斷處方抽到的丙肝報(bào)告率41.94%[5]。與全國(guó)其他省市比較發(fā)現(xiàn)，該結(jié)果低于合肥市2014年丙肝報(bào)告率(88.61%)[6]，與河南省信陽(yáng)市2014年的37.66%[7]基本持平。

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定傳染病報(bào)告率與丙肝單病管理的報(bào)告率統(tǒng)計(jì)方式不一致，造成兩種途徑統(tǒng)計(jì)出來(lái)的結(jié)果差異較大。法定傳染病報(bào)告是根據(jù)醫(yī)院門診日志、出入院登記記錄、電子病歷管理系統(tǒng)記錄及傳染病登記進(jìn)行丙肝報(bào)告率統(tǒng)計(jì)，北京、天津、廣州、廣西等地報(bào)告率均在95%以上[8-11]；而丙肝作為單病管理進(jìn)行病例報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量核查時(shí)，是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出的抗-HCV陽(yáng)性結(jié)果核查門診日志、住院病歷、電子病歷管理系統(tǒng)記錄、傳染病登記、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息等進(jìn)行丙肝報(bào)告率統(tǒng)計(jì)，多地結(jié)果均在50%以下[4,7]。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果及訪談信息分析，重慶市丙肝病例報(bào)告率較低的原因主要是(1)省級(jí)醫(yī)院具有丙肝核酸檢測(cè)能力，但因患者較多，門診和住院患者量大，院內(nèi)有多個(gè)實(shí)驗(yàn)室可開(kāi)展丙肝抗體及核酸檢測(cè)，醫(yī)院傳染病防治工作人員嚴(yán)重不足，多根據(jù)臨床醫(yī)生的診斷而不是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果核查醫(yī)院丙肝病例報(bào)告情況。(2)省級(jí)醫(yī)院一般要進(jìn)行術(shù)前五項(xiàng)常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽(yáng)性結(jié)果后未明確診斷或轉(zhuǎn)診至肝病?？圃\斷報(bào)告。(3)臨床醫(yī)生對(duì)丙肝認(rèn)識(shí)不足，訪談中發(fā)現(xiàn)部分基層醫(yī)生對(duì)丙肝的傳染病報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)不清楚，想當(dāng)然地按照乙型肝炎標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理，未能分清不同肝炎的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別所在。

從住院患者的病歷及醫(yī)生診斷來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的丙肝病例分類正確率較低，診斷分類正確率為不足50%，急、慢性病程分類正確率不足40%。這一方面是因?yàn)椴糠峙R床醫(yī)生對(duì)《丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》把握不準(zhǔn)確，誤認(rèn)為只要檢測(cè)出抗-HCV陽(yáng)性即為實(shí)驗(yàn)室確診病例；另一方面是臨床醫(yī)生尚未形成抗-HCV陽(yáng)性后盡量做HCV-RNA檢測(cè)的意識(shí)，未進(jìn)行肝臟相關(guān)檢查，詢問(wèn)流行病學(xué)病史不全，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力不足，導(dǎo)致部分病例無(wú)法準(zhǔn)確分類。

另外，由于80%的丙肝感染者會(huì)發(fā)展為慢性肝炎[12-14]，在就醫(yī)過(guò)程中存在反復(fù)進(jìn)行病例報(bào)告的現(xiàn)象。因此，在丙肝防治工作中，建議加強(qiáng)以下工作：(1)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)抗-HCV陽(yáng)性者，盡量開(kāi)展HCV-RNA檢測(cè)以確定是否為現(xiàn)癥感染，以利于臨床診療，提高丙肝病例報(bào)告率；(2)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院丙肝病例報(bào)告質(zhì)量的督導(dǎo)及技術(shù)指導(dǎo)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生和預(yù)防保健醫(yī)生注意詢問(wèn)流行病學(xué)病史，開(kāi)展肝功能檢測(cè)，以收集更多的信息輔助判斷病例分類和病程分類，提高醫(yī)院丙肝病例報(bào)告正確率；(3)針對(duì)臨床醫(yī)生增強(qiáng)丙肝培訓(xùn)和宣傳教育力度，提醒其重視丙肝防治。早期診斷治療有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及早治愈丙肝，減少肝硬化、肝癌發(fā)病率，總體上可減輕當(dāng)?shù)丶膊∝?fù)擔(dān)，是非常具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)意義的事情。

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