劉列華，王建剛，王曉嘉，呂應(yīng)文，任周奎，于金華，劉 旭，周 強

(重慶市第十三人民醫(yī)院：1.骨科;2.放射科 400053;3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科/全軍矯形外科中心，重慶 400038；4.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750003)

當(dāng)前，椎體成形術(shù)(PVP)和椎體后凸成形術(shù)(PKP)作為一種有效治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的微創(chuàng)手段，已在臨床上被廣泛應(yīng)用[1-3]。PVP和PKP術(shù)后傷椎在隨訪期均存在不同程度的椎體塌陷，表現(xiàn)為矢狀位上的椎體前高丟失、后凸Cobb角增大[4-5]，但是，傷椎塌陷在冠狀位上的影像學(xué)改變較少有報道。鑒于此，筆者通過正位X線片觀測了PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折后傷椎塌陷在冠狀位上影像學(xué)改變，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年4月至2016年9月在重慶市第十三人民醫(yī)院行PVP或PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者。收集25例患者28椎體，其中1例術(shù)后3個月因血液系統(tǒng)惡性腫瘤死亡，另1例失訪，共納入研究對象23例26椎體。其中男5例，女18例；年齡55～94歲，平均(74.04±9.96)歲；合并主要內(nèi)科疾?。焊哐獕?例，慢性阻塞性肺病4例，冠心病2例，糖尿病2例；椎體骨折情況：T126椎，L18椎，L24椎，L38椎；按AO分型：A1型15椎，A3型11椎；椎體壓縮1/3者14椎，壓縮1/2者12椎；行PVP者18椎，行PVP者8椎。手術(shù)時間平均每椎(44±10)min。所有患者骨水泥均無滲漏，平均每椎注入骨水泥(4.01±0.97)mL，其中左、右側(cè)注入骨水泥分別為(2.03±0.46)、(1.97±0.60)mL,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.680)。隨訪時間6～20個月，平均(11.26±4.00)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織公布的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，即骨密度T值≤-2.5；(2)輕微外傷導(dǎo)致的腰背部疼痛，且壓痛、叩痛點與X線片定位一致；(3)術(shù)前行以傷椎為中心的正側(cè)位X線，提示椎體上份或中上份壓縮改變；(4)T12～L3椎體骨折通過CT三維重建檢查明確為AO分型的A1、A3.1、A3.2型骨折；(5)隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折伴下肢或括約肌神經(jīng)癥狀者；(2)合并椎體腫瘤、感染性疾病者；(3)精神異常；(4)合并其他嚴重疾病完全喪失活動能力者；(5)脊柱、胸廓、骨盆先天畸形者，脊柱側(cè)凸旋轉(zhuǎn)按Nash-Moe法測為Ⅲ度及超過Ⅲ度者。

1.2方法 入院后行視覺模擬(VAS)評分，完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌證者即進行醫(yī)患溝通，建議行PVP或PKP。PKP的手術(shù)指征主要為椎體壓縮超過1/2或患者主動選擇PKP。主要手術(shù)步驟：患者俯臥位局部麻醉成功后，自雙側(cè)椎弓根體表投影外側(cè)緣穿刺，C形臂X線透視機透視確認導(dǎo)針位置后將擴張管及工作套管沿導(dǎo)針(導(dǎo)針與正中矢狀面的夾角為5°～10°)向傷椎椎體的前中1/3進針，拔出擴張管，建立手術(shù)通道。將處于拉絲期的骨水泥注入椎體。嚴密X線監(jiān)視下緩慢注入骨水泥，盡量充盈椎體，一般每椎體3～5 mL為宜。PKP手術(shù)則在注入骨水泥前在椎體內(nèi)植入球囊進行擴張，在X線監(jiān)視下注入盡可能多的骨水泥。術(shù)后一般2～3 d下床，記錄下地時間，術(shù)后3 d攝以傷椎為中心的正側(cè)位X線片，術(shù)后CT檢查了解骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，出院時及隨訪期間建議患者正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。A3型骨折術(shù)后建議胸腰椎矯形支具固定4～6周。

1.3觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)測量 攝以傷椎為中心的正位X線片，由課題組成員操作，統(tǒng)一X線投照方法。觀察術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時傷椎側(cè)凸Cobb角、楔變角、側(cè)高(分為較高側(cè)和較低側(cè))及傷椎棘突與上位椎體棘突之間的距離(以下稱棘突間距)。傷椎側(cè)凸Cobb角：測量傷椎上位椎體上緣和傷椎下位椎體下緣之間向左或向右所形成的角度。傷椎楔變角：測量傷椎上、下緣向左或向右所形成的角度。傷椎側(cè)高：在正位片上分左、右兩側(cè)，其側(cè)高表述為壓縮較少一側(cè)為較高側(cè)，另一側(cè)壓縮較多者為較低側(cè)。棘突間距由上位椎體棘突上份皮質(zhì)、松質(zhì)交界區(qū)至傷椎棘突上份皮質(zhì)、松質(zhì)交界區(qū)或上位椎體棘突下份皮質(zhì)、松質(zhì)交界區(qū)至傷椎棘突下份皮質(zhì)、松質(zhì)交界區(qū)。術(shù)后1、3、6、12、18、24個月隨訪時攝以傷椎為中心的正側(cè)位X線片和(或)CT檢查及行VAS評分。影像數(shù)據(jù)測量由一名放射科醫(yī)師和兩名臨床醫(yī)師分別獨立測量并取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時傷椎塌陷冠狀位影像參數(shù)及VAS評分比較 傷椎塌陷冠狀位影像參數(shù)術(shù)前與術(shù)后3 d比較，術(shù)后3 d與末次隨訪時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時各參數(shù)均有不同程度丟失，其中傷椎側(cè)凸Cobb角、傷椎較低側(cè)側(cè)高、楔變角、傷椎較高側(cè)側(cè)高、棘突間距丟失比分別為22.2%、34.7%、31.9%、24.0%、18.2%。末次隨訪時VAS評分為(2.26±0.62)分，與術(shù)后3 d及術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 傷椎塌陷冠狀位影像參數(shù)及VAS評分比較

注：P1為術(shù)前與術(shù)后3 d比較；P2為術(shù)后3 d與末次隨訪時比較

2.2骨密度隨訪結(jié)果 末次隨訪時有21例患者進行了骨密度檢查，T值平均為-4.76±1.12(-1.9～-5.9)。其中，T值≥-5.5者10例，<-5.5者11例。1/3的患者術(shù)后沒有抗骨質(zhì)疏松治療，2/3的患者間斷口服抗骨質(zhì)疏松藥物。

3 討 論

1984年，法國學(xué)者首次將聚丙烯酸甲酯(PMMA，俗稱骨水泥)注入頸椎椎體治療血管瘤，獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，開創(chuàng)了PVP的先河。1994年，PVP被引進到美國,并于1997年經(jīng)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。有研究者經(jīng)皮通過專用通道在塌陷的椎體內(nèi)置入可擴張球囊，通過擴張球囊來抬升終板，并向椎體內(nèi)注入骨水泥來強化椎體，從而使傷椎原有的高度部分得以恢復(fù)，穩(wěn)定壓縮的椎體，即PKP。1992年國內(nèi)《中醫(yī)正骨》雜志首先對PVP進行翻譯報道。早期文獻[6]肯定了PVP和PKP良好的治療效果。雖然部分學(xué)者一度質(zhì)疑PVP和PKP的療效[7]，但是隨后大量的臨床研究均肯定了PVP和PKP在治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折中的效果[8]，其具有微創(chuàng)、出血少、疼痛緩解明顯、早期下床和康復(fù)時間短等優(yōu)勢。

PVP和PKP術(shù)后，傷椎可能發(fā)生漸進塌陷，大部分患者并無明顯疼痛或疼痛加重的表現(xiàn)，傷椎塌陷主要通過正側(cè)位X線片或CT觀察其在矢狀位和冠狀位上的影像學(xué)改變。有研究報道了傷椎術(shù)后在矢狀位上塌陷表現(xiàn)為椎體高度下降及后凸Cobb角增大，如邢潤麟等[5]報道PVP術(shù)后傷椎前緣高度丟失比為20.9%，PKP為30.0%。但是傷椎塌陷在冠狀位上的影像學(xué)改變可能沒有矢狀位明顯，沒有引起臨床醫(yī)師的足夠重視,有學(xué)者提及，但是沒有具體研究[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，椎體單側(cè)承重可引起脊柱不穩(wěn)，單側(cè)灌注骨水泥可出現(xiàn)椎體內(nèi)骨水泥從灌注側(cè)向未灌注側(cè)移動，發(fā)生位置偏移，這與脊椎內(nèi)固定左右兩側(cè)平衡固定的理論是一致的。因此本研究中的病例均為雙側(cè)穿刺灌注骨水泥，排除因骨水泥分布不均或椎體側(cè)方受力不均導(dǎo)致的椎體側(cè)方受壓情況。本研究發(fā)現(xiàn)，傷椎冠狀位影像參數(shù)術(shù)后3 d與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明PVP和PKP對傷椎側(cè)凸Cobb角、側(cè)高、冠狀位楔變角的矯正有限。末次隨訪時傷椎各參數(shù)有不同程度丟失，但和術(shù)后3 d比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時VAS評分較低，為(2.26±0.62)分；在術(shù)后近1年內(nèi)，傷椎雖有不同程度的塌陷，但是患者生活質(zhì)量并未受明顯影響。分析是PVP和PKP術(shù)后骨水泥和椎體內(nèi)松質(zhì)骨界面壓力增加，導(dǎo)致骨水泥周圍的松質(zhì)骨發(fā)生漸進性微骨折而引起傷椎塌陷，椎體內(nèi)無急性水腫、出血等病理改變，故患者并無急性椎體骨折疼痛表現(xiàn)，其疼痛評分低。

本研究中末次隨訪時側(cè)凸Cobb角的丟失比為22.2%，其中1例PKP術(shù)后17個月隨訪丟失最為明顯，其隨訪時側(cè)凸Cobb角較術(shù)前增大。一般來說，術(shù)前側(cè)凸Cobb角較大者隨訪期丟失更明顯，因為側(cè)凸越重，意味著傷椎及其臨近節(jié)段更不穩(wěn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時傷椎較低側(cè)側(cè)高丟失最多，為34.7%，傷椎楔變角丟失31.9%。術(shù)前傷椎兩側(cè)側(cè)高相差大于3 mm以上者術(shù)后較低側(cè)側(cè)高和楔變角的丟失更明顯，分析術(shù)前存在兩側(cè)側(cè)高相差較大，即使術(shù)中使用球囊擴張椎體，椎體兩側(cè)恢復(fù)等高仍比較困難。由于傷椎較低側(cè)受力更大，故較低側(cè)壓縮較重，楔變角增大，塌陷更明顯。棘突間距的測量已被報道用于胸腰椎骨折后縱韌帶復(fù)合體損傷的影像診斷[10]，本研究為了避免椎體內(nèi)骨水泥對測量的遮擋，故測量的棘突間距包括兩個棘突之間的距離加上其中一個棘突的高度，在所觀測的幾個參數(shù)中，其丟失比最低，為18.2%。研究表明，PVP和PKP術(shù)后如果傷椎冠狀位畸形越重，其隨訪期的塌陷會更明顯，這指導(dǎo)臨床醫(yī)師應(yīng)該重視傷椎冠狀位畸形，在手術(shù)及治療過程中應(yīng)盡量矯正冠狀位畸形，如體位復(fù)位結(jié)合器械復(fù)位以及使用胸腰椎矯形支具。近年部分學(xué)者提出在PVP或PKP的基礎(chǔ)上聯(lián)合椎弓根螺釘或骨水泥椎弓根螺釘固定[11]，減少前柱承重，從而防止傷椎塌陷，但是患者需要全身麻醉，增加了手術(shù)風(fēng)險和醫(yī)療支出。

PVP和PKP術(shù)后傷椎塌陷與骨質(zhì)疏松程度相關(guān)。WENG等[12]認為較低骨密度是繼發(fā)椎體塌陷的危險因素。YOO等[13]認為，術(shù)前骨密度越低，術(shù)后越容易發(fā)生椎體塌陷，骨密度是骨水泥強化后椎體塌陷的參考指標(biāo)之一。張煜等[14]指出，骨質(zhì)疏松是PVP術(shù)后再發(fā)骨折的主要危險因素。本研究中末次隨訪時骨密度T值為-4.76±1.12，其中重度骨質(zhì)疏松癥者占50%，1/3的患者術(shù)后因各種原因沒有進行抗骨質(zhì)疏松治療。分析這與患者的健康意識、經(jīng)濟水平相關(guān)。術(shù)后應(yīng)加強健康宣教，正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療[15]。目前臨床上用于抗骨質(zhì)疏松具有成骨效應(yīng)的藥物是特立帕肽，它能夠促進椎體內(nèi)新骨形成，增加椎體強度，提高骨密度，降低椎體塌陷的發(fā)生率[16]。

PVP和PKP術(shù)后傷椎塌陷在冠狀位上有相應(yīng)的影像改變，如側(cè)凸Cobb角、楔變角、傷椎側(cè)高的丟失等。醫(yī)師應(yīng)重視傷椎塌陷的冠狀位畸形，術(shù)后應(yīng)強調(diào)抗骨質(zhì)疏松治療的重要性。本研究局限性在于樣本量較少，還需進行大樣本對照研究。

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