陳安林，陳澤慧，彭 丹，董澤令，陳先戀，楊 歡，張麗麗，周 婷，劉 鳳，劉清亮

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，貴州 遵義 563099)

腸桿菌科(Enterobactericaeae)細(xì)菌為醫(yī)院感染的主要病原菌，在革蘭陰性桿菌中的比率大于50%，可引起泌尿系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等的感染[1]。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的大量使用，細(xì)菌的耐藥性不斷增加，尤其是細(xì)菌檢出率居第一位的腸桿菌科細(xì)菌中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，出現(xiàn)了產(chǎn)ESBLs及耐碳青酶烯類菌株，給臨床抗感染治療等帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2-4]。為了給臨床抗感染治療提供理論依據(jù)，特對(duì)我院2014～2016年臨床送檢標(biāo)本中分離得出的腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布與耐藥變遷進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 收集2014年1月至2016年12月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院及門(mén)診患者送檢的痰液、傷口分泌物、尿液、血液、胸腔積液、腹水等合格標(biāo)本中分離的腸桿菌科細(xì)菌，共7 110株(去除同一患者相同部位重復(fù)菌株)。

1.1.2 試劑及儀器 VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏分析儀(法國(guó)梅里埃公司)、配套鑒定卡和藥敏卡；基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間VITEK質(zhì)譜儀及其基質(zhì)液(法國(guó)梅里埃公司)。

1.1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希氏菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、大腸埃希氏菌 ATCC 35218(用于β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物)。

1.2 方法 標(biāo)本采集和分離培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行；菌株的鑒定根據(jù)VITEK質(zhì)譜儀、藥敏試驗(yàn)根據(jù)VITEK 2 compact全自動(dòng)微生物分析儀的操作規(guī)程進(jìn)行，結(jié)果按2014～2016當(dāng)年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)推薦的WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出耐藥率及構(gòu)成比等數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 腸桿菌科細(xì)菌的臨床分布及構(gòu)成比 2014～2016年共收集病原菌22 337株，其中腸桿菌科為7 110株，占31.83%。腸桿菌科中分離率最高的是埃希菌屬3 741株，其次為克雷伯菌屬1 835株，再者是腸桿菌屬762株。2014～2016年埃希菌屬構(gòu)成比逐年增加，而克雷伯菌屬、腸桿菌屬為逐年下降的趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。

表1 2014～2016年腸桿菌科細(xì)菌分布及構(gòu)成比(%)

病原菌2014株數(shù)構(gòu)成比2015株數(shù)構(gòu)成比2016株數(shù)構(gòu)成比埃希菌屬126650.8129953.1117654.2克雷伯菌屬66226.564426.352924.4腸桿菌屬28511.425710.522010.1沙雷菌屬712.9602.5653.0變形桿菌屬642.6562.3432.0檸檬酸桿菌屬401.6461.9522.4摩根菌屬311.2261.0281.3沙門(mén)菌屬542.2421.7391.8普羅威登斯菌屬80.390.480.4泛菌屬70.350.240.2其它菌屬60.230.150.2合計(jì)249410024471002169100

2.2 腸桿菌科細(xì)菌臨床標(biāo)本分布 在2014～2016年腸桿菌科細(xì)菌臨床標(biāo)本分布中，主要來(lái)源于尿液，所占比例均達(dá)27%以上，其次是痰液和血液等標(biāo)本，見(jiàn)表2。

表2 2014～2016年腸桿菌科細(xì)菌臨床標(biāo)本分布及構(gòu)成比[n,(%)]

標(biāo)本2014總株數(shù)大腸肺克陰溝2015總株數(shù)大腸肺克陰溝2016總株數(shù)大腸肺克陰溝尿液719(28.8)445(35.2)51(9.2)15(6.0)662(27.1)517(39.8)71(13.0)31(14.9)610(28.1)476(40.5)52(11.6)22(12.8)痰561(22.5)189(14.9)326(58.6)98(39.2)557(22.8)124(9.5)268(48.9)60(28.8)461(21.3)119(10.1)221(49.2)36(20.9)血液410(16.4)246(19.4)53(9.5)15(6.0)437(17.9)286(22.0)65(11.9)23(11.1)398(18.4)267(22.7)57(12.7)11(6.4)分泌物341(13.7)138(10.9)33(5.9)89(35.6)318(13.0)126(9.7)34(6.2)71(34.1)272(12.5)103(8.8)28(6.2)77(44.8)腹水92(3.7)64(5.1)14(2.5)6(2.4)93(3.8)70(5.4)12(2.2)6(2.9)68(3.1)51(4.3)9(2.0)3(1.7)膿液81(3.2)58(4.6)12(2.2)3(1.2)87(3.6)54(4.2)15(2.7)3(1.4)58(2.7)34(2.9)11(2.5)1(0.6)傷口拭子51(2.1)16(1.3)5(0.9)7(2.8)35(1.4)21(1.6)6(1.1)4(1.9)29(1.3)14(1.2)6(1.3)6(3.5)膿腫33(1.3)18(1.4)6(1.1)3(1.2)29(1.2)19(1.5)7(1.3)1(0.5)35(1.6)20(1.7)7(1.6)3(1.7)膽汁13(0.5)3(0.2)4(0.7)0(0.0)25(0.9)17(1.3)4(0.7)2(1.0)54(2.5)28(2.4)14(3.1)6(3.5)其它193(7.8)89(7.0)52(9.4)14(5.6)204(8.3)65(5.0)66(12.0)7(3.4)184(8.5)64(5.4)44(9.8)7(4.1)

大腸埃希菌(大腸)、肺炎克雷伯菌(肺克)、陰溝腸桿菌(陰溝)。

2.3 腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs細(xì)菌情況 2014～2016年腸桿菌科細(xì)菌檢出細(xì)菌共2 875株，其中大腸埃希菌檢出率高且增長(zhǎng)明顯，由58.1%增長(zhǎng)到63.3%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌逐年下降，由35.0%下降至29.3%，見(jiàn)表3。

表3 2014～2016年產(chǎn)ESBLs細(xì)菌檢出率

病原菌2014株數(shù)構(gòu)成比2015株數(shù)構(gòu)成比2016株數(shù)構(gòu)成比大腸埃希菌73658.179561.274463.3肺炎克雷伯菌23235.021333.115529.3

2.4 2014～2016年前3位腸桿菌科細(xì)菌耐藥率 腸桿菌科細(xì)菌總耐藥率呈上升趨勢(shì)，對(duì)β-內(nèi)酰類藥物耐藥率高達(dá)50%以上。3種細(xì)菌對(duì)阿米卡星與碳青霉烯類藥物保持著較高的敏感性，耐藥率均低于5.0%，見(jiàn)表4。

表4 2014～2016年前3位腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率(%)

抗菌藥物大腸埃希菌2014(n=1266)株數(shù)耐藥率2015(n=1299)株數(shù)耐藥率2016(n=1176)株數(shù)耐藥率肺炎克雷伯菌2014(n=556)株數(shù)耐藥率2015(n=548)株數(shù)耐藥率2016(n=449)株數(shù)耐藥率陰溝腸桿菌2014(n=250)株數(shù)耐藥率2015(n=208)株數(shù)耐藥率2016(n=172)株數(shù)耐藥率氨芐西林113789.8118190.9106690.6556100548100.0449100.018674.411957.09052.3氨芐西林/舒巴坦76360.383964.678466.722440.323042.015434.27329.28440.58748.3哌拉西林/他唑巴坦110.9171.3272.3203.6376.8143.193.6136.31911.1頭孢他啶39030.839430.340334.310518.910719.67516.73915.66029.05934.3頭孢曲松86168.087267.184772.021739.020637.615935.45823.28038.27241.9頭孢吡肟23818.825719.827623.56211.2488.8449.8104.0136.32011.6頭孢替坦221.72341.8393.3152.7356.4153.34116.46029.05934.3氨曲南56844.957944.657348.713223.713725.010122.54116.46732.46437.4厄他培南90.780.6211.8101.8224.0153.4145.42210.92816.2亞胺培南10.110.140.381.4295.261.320.842.084.8阿米卡星252.0262.0211.8111.9101.840.952.062.952.9慶大霉素66652.661847.654546.312722.810719.58318.5239.22411.62816.4妥布霉素21116.721016.221818.5305.4366.6255.6218.4209.72011.6環(huán)丙沙星72757.476659.070059.56010.86912.66213.8187.23014.52112.2左旋氧氟沙星69454.872655.966656.6447.9539.74910.9166.42713.02011.6復(fù)方新諾明81064.077059.372361.516930.416029.215033.34618.44420.94325.0呋喃妥因433.44003.1423.610018.011120.38218.3218.43717.92413.8

3 討論

本次研究分析顯示，2014～2016年腸桿菌科中埃希菌屬每年的檢出率逐年上升，由50.0%上升到56.8%，與張麗等[5]報(bào)道相似，其他菌屬變化不大，前3位菌屬均為埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬。3年中，腸桿菌科細(xì)菌主要來(lái)源于尿液、痰液及血液，分離比例變化不大，分別在30%、20%、18%左右波動(dòng)，與方亞平等[7]、Biehl等[8]報(bào)道相似，可見(jiàn)腸桿菌科細(xì)菌主要引起泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的感染。標(biāo)本分布結(jié)果顯示，變化明顯的是痰液和血液，前者大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌2014年檢出分別為14.9%和58.6%，而2015年和2016年下降到10.0%及50.0%左右，而血液中分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌逐年上升。分析原因主要是我科通過(guò)ISO15189認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室，對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中及檢驗(yàn)后注重質(zhì)量控制，對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)，尤其是不合格標(biāo)本執(zhí)行嚴(yán)格的退檢和加強(qiáng)臨床溝通，使痰標(biāo)本中定植菌減少以及血培養(yǎng)分離污染菌下降且血培養(yǎng)送檢量標(biāo)本逐年增加。

我院腸桿菌科細(xì)菌常見(jiàn)藥物的耐藥性分析顯示，腸桿菌科細(xì)菌總體耐藥率呈上升趨勢(shì)，β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率高，耐藥率均高于50%，但加酶抑制劑復(fù)合制劑哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率低，主要是由于他唑巴坦抑酶作用廣泛。因此，該復(fù)合制劑對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌有較強(qiáng)的殺菌作用。另外氨基糖苷類阿米卡星及碳青霉烯類厄他培南和亞胺培南保持著較高的敏感性，耐藥率均低于5.0%，與李豐田等的報(bào)道相似[9]。由此可見(jiàn)我院患者對(duì)腸桿菌科細(xì)菌引起的感染，可選用上述藥物進(jìn)行治療。大腸埃希菌對(duì)左旋氧氟沙星耐藥率達(dá)50%以上，但肺炎克雷伯菌和陰溝桿菌的耐藥率卻低于15%，與張曉妹等的報(bào)道一致[10]。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢類藥物的耐藥率增長(zhǎng)明顯，臨床用藥應(yīng)盡量避免。

多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌可以分為產(chǎn)ESBLs類和碳青霉烯酶兩類，在我國(guó)產(chǎn)ESBLs菌株中以CTX-M型為主，特點(diǎn)是能分解頭孢類藥物的頭孢噻肟，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌用藥首選碳青霉烯類藥物[11-13]。隨著抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，使多重耐藥腸桿科菌不斷出現(xiàn)，抗菌藥物的耐藥率不斷增加。我院2014～2016年分離腸桿菌科中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率高且增長(zhǎng)明顯，由58.1%增長(zhǎng)到63.3%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率呈下降趨勢(shì)，由35.0%下降至29.3%，可能與我院臨床用藥和標(biāo)本來(lái)源有關(guān)。值得注意的是，我院腸桿菌科細(xì)菌表現(xiàn)出對(duì)厄他培南耐藥，盡管耐藥率在5%以下，但呈現(xiàn)逐年緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，以肺炎克雷伯菌最為明顯，臨床面對(duì)此類細(xì)菌用藥應(yīng)更加慎重。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌增加和碳青霉烯類超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)給抗菌藥物使用帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視并完善對(duì)細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染和對(duì)醫(yī)院抗菌用藥的控制，合理使用抗菌藥物，降低腸桿菌科細(xì)菌耐藥率。

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