田 原，楊 杰，李紅靈，蔣遠健，宴 芳

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 貴陽 550001；2.貴州省人民醫(yī)院 內(nèi)鏡科，貴州 貴陽 550000)

結(jié)腸息肉是臨床上常見的一種消化道疾病[1]。病理分型包括腺瘤樣息肉、幼年性息肉，炎性息肉、增生性息肉、錯構(gòu)瘤型息肉，一般以腺瘤樣息肉最為常見[2]。此病在臨床上一般無明顯癥狀，但是因其可發(fā)生腸道出血以及惡變傾向逐漸受到臨床上重視。目前臨床上通常采用內(nèi)鏡術(shù)治療此病，內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷少，療效佳等優(yōu)點，是臨床上治療結(jié)腸息肉的首選治療方式[3-4]。但是在長期實踐中，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡摘除治療雖然有較好的臨床療效，但是術(shù)后出血的發(fā)生不僅影響手術(shù)效果，對患者的遠期預(yù)后也帶來嚴(yán)重的影響[5-6]。為此，本文對結(jié)腸息肉內(nèi)鏡摘除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的資料進行分析，為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年4月至2017年4月收治的378例擬行內(nèi)鏡摘除術(shù)治療的結(jié)腸息肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者予以相關(guān)臨床檢查以及結(jié)合臨床癥狀確診為結(jié)腸息肉；②年齡18～79歲；③所有患者知情，并同意參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有全身感染，腸梗阻或腸穿孔；②嚴(yán)重肝腎功能不全等內(nèi)科疾??；③伴有原發(fā)性精神障礙及癡呆疾病，不能自覺配合治療的患者。根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生情況將兩組分成并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組。兩組患者基本情況比較(見表1)。

1.2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：查看患者結(jié)腸息肉結(jié)腸鏡以及病理檢查結(jié)果，對患者病情進行初步了解。確保患者在1周內(nèi)未使用抗凝、抗血小板等藥物，或存在結(jié)腸鏡與息肉鏡檢查禁忌癥。術(shù)前清腸準(zhǔn)備，術(shù)前1 d半流質(zhì)飲食，手術(shù)前4 h服用溶于2 000～2 500 mL水的聚乙二醇電解質(zhì)散及服用溶于20 mL水的二甲硅油25 g，清潔腸道，直至排出的大便呈清水狀。②內(nèi)鏡下評估及治療方式：腸鏡檢查由內(nèi)鏡工作5年以上經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行確認(rèn)與評估，評估內(nèi)容主要有：息肉大小、部位、性狀、數(shù)量以及病理報告。息肉直徑分為3類：≤0.5 cm、0.5～2.0 cm、≥2.0 cm。根據(jù)上述病情評估結(jié)果選擇適合的內(nèi)鏡治療方式進行治療：(1)≤0.5 cm無蒂息肉與亞蒂息肉者行APC(氬離子凝固術(shù)ARGON PLASMA COAGULATION)；有蒂者行直接活檢鉗咬除術(shù)或圈套器勒除術(shù)；(2)0.5～2.0 cm無蒂息肉與亞蒂息肉者選擇在息肉基底部注射生理鹽水，使息肉隆起后再行EMR(內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION)，有蒂者選擇在息肉基底部注射生理鹽水后行高頻電切除術(shù)；(3)≥2.0 cm所有息肉類型以及側(cè)向發(fā)育型腫瘤采用ESD(內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION)/EMR；(4)術(shù)后注意事項：術(shù)后注意休息，臥床6～8 h，禁食12 h，適量補液，監(jiān)測患者生命體征變化，觀察腹痛、腹脹情況及大便顏色,術(shù)后隨訪2周。

1.3 并發(fā)癥的判定與處理 出血：患者出現(xiàn)黑便或紅色便，術(shù)中出血不計入并發(fā)癥并直接在內(nèi)鏡下止血。腹痛：手術(shù)結(jié)束后患者腹部疼痛時間超過24h則計入統(tǒng)計。將腹痛按其程度分為輕、中、重三個級別(輕度腹痛間歇發(fā)作，能忍受，則不使用藥物；中度腹痛：有時發(fā)作，呈持續(xù)性疼痛，影響患者休息，需要用藥治療；重度腹痛：持續(xù)性發(fā)作，不用藥物不能緩解疼痛)。感染：患者在術(shù)前無任何感染跡象，術(shù)后體溫升高超過37.5 ℃，計入統(tǒng)計，記錄溫度計數(shù)值，記錄治療藥物名稱、療程以及療效。若是由其他疾病引起則不計入統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本組一共納入378例結(jié)腸息肉患者，內(nèi)鏡摘除術(shù)后隨訪2周發(fā)生并發(fā)癥24例(6.35%)，主要有腹痛、出血和感染。并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者在年齡、性別、合并糖尿病、飲酒史、息肉病理分型中比較差異無顯著性(P>0.05)，在合并高血壓、合并高血脂、息肉大小、息肉形態(tài)、息肉數(shù)量存在明顯差異(P<0.05)，見表1。

表1并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者基本情況比較

因素并發(fā)癥組(n=24)無并發(fā)癥組(n=354)χ2/tP性別(男/女)13/11181/1730.0830.773年齡(歲)46.57±8.5445.16±7.840.9940.321合并糖尿病[例(%)]1(4.17)13(3.67)0.0150.901合并高血壓[例(%)]7(29.17)39(11.02)6.9270.008合并高血脂[例(%)]11(45.83)60(16.95)12.2920.001飲酒史[例(%)]4(16.67)67(18.93)0.0750.784息肉病理分型[例(%)]炎性5(20.83)78(22.03)幼年性7(29.17)123(34.75)增生性腺瘤性5(20.83)76(21.47)0.8290.935腺瘤性3(12.50)36(10.17)其他4(16.67)41(11.58)息肉大小[例(%)]直徑≤0.5cm3(12.50)110(30.17)直徑0.5^2.0cm6(25.00)114(32.30)6.8540.032直徑≥2.0cm15(62.50)130(36.72)息肉形態(tài)[例(%)]無蒂息肉4(16.67)103(29.10)有蒂息肉14(58.33)115(32.49)6.7040.035亞蒂息肉6(25.00)136(38.42)息肉數(shù)量[例(%)]1個14(58.33)301(85.03)11.5320.001≥2個10(41.67)53(14.97)

2.2 不同手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率比較 熱活檢鉗咬除術(shù)、圈套器勒除術(shù)、APC、注射后高頻電切除術(shù)、ESD/EMR、混合手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為1(3.23%)、6(16.67%)、1(1.64%)、1(0.63%)、2(6.67%)、13(36.11%)，圈套器勒除術(shù)和混合手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生明顯高于熱活檢鉗咬除術(shù)、APC、注射后高頻電切除術(shù)、ESD/EMR(P<0.05)，見表2。

表2不同手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

并發(fā)癥類型熱活檢鉗咬除術(shù)(n=31)圈套器勒除術(shù)(n=36)APC(n=61)注射后高頻電切除術(shù)(n=160)ESD/EMR(n=30)混合手術(shù)(n=36)腹痛1(3.23)4(11.11)1(1.64)0(0.00)0(0.00)3(8.33)出血0(0.00)1(2.78)0(0.00)0(0.00)1(3.33)5(13.89)感染0(0.00)1(2.78)0(0.00)1(0.63)1(3.33)5(13.89)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 合并高血壓、合并高血脂、息肉直徑≥2.0cm、息肉數(shù)量≥2個、有蒂息肉、混合手術(shù)(采用兩種及以上手術(shù)方法治療者)是影響內(nèi)鏡摘除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，見表3。

表3結(jié)腸息肉內(nèi)鏡摘除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

因素BSbWaldχ2POR95%/Cl合并高血壓(參照組=無)2.2140.2318.1550.0049.1525.820^14.393合并高血脂(參照組=無)2.8450.46213.3740.00117.2026.955^42.543息肉大小(參照組=直徑≤2.0cm)2.5940.3626.1250.01313.3836.583^27.208息肉形態(tài)(參照組=無、亞蒂息肉)2.3560.1245.1670.02310.5498.273^13.451息肉數(shù)量(參照組=1個)2.1240.0346.2610.0128.3657.825^9.941混合手術(shù)1.9850.1125.6730.0177.2795.844^9.066

3 討論

結(jié)腸息肉是消化內(nèi)科常見的一種疾病，其臨床癥狀表現(xiàn)為便血、排便不盡感、腸梗阻以及穿孔等。據(jù)資料證實，結(jié)腸息肉的發(fā)生與感染、遺傳、生活習(xí)慣、年齡等因素有著密切的相關(guān)性[7]。近些年隨著生活水平的提高以及生活方式的多樣化，導(dǎo)致此病在臨床上發(fā)病率明顯上升的趨勢，對人們的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。內(nèi)鏡摘除術(shù)憑借著創(chuàng)傷小、療效佳以及并發(fā)癥少等優(yōu)點成為了治療結(jié)腸息肉首選方式[8-10]。但是在長期研究中發(fā)現(xiàn)，腸鏡下切除息肉因為患者腸道條件、息肉特殊性、儀器設(shè)備狀況以及術(shù)者技術(shù)水平等因素，導(dǎo)致在術(shù)中或術(shù)后不可避免的出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥[11]。

目前在內(nèi)鏡下摘除息肉有多種方式，例如熱活檢鉗咬除術(shù)、圈套器切除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、APC、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)等，臨床上一般根據(jù)息肉大小與形狀確定內(nèi)鏡摘除術(shù)的方式[12-14]。本文分析結(jié)果表明，混合手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率要明顯高于熱活檢鉗咬除術(shù)、ESD、APC、EMR、圈套器勒除術(shù)及注射后高頻電切除術(shù)是影響內(nèi)鏡摘除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，結(jié)果進一步證明了對結(jié)腸息肉患者選擇合適的治療方式具有降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的作用?？赡茉蚴腔旌鲜中g(shù)均為多發(fā)病變，與單發(fā)病變相比，其創(chuàng)面、操作難度較大，手術(shù)時間較長。據(jù)資料證實，內(nèi)鏡摘除術(shù)治療結(jié)腸息肉最為常見的并發(fā)癥為出血[15]。其發(fā)生率為3.30%～7.40%，但是在本文研究結(jié)果中，術(shù)后出血發(fā)生率為1.85%，明顯低于文獻報道水平。這可能與患者的選擇以及內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的掌握有關(guān)。除了術(shù)后出血之外，術(shù)后感染以及腹痛也是內(nèi)鏡治療較為常見的一種并發(fā)癥。

本文分析結(jié)果顯示，結(jié)腸息肉患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與合并糖尿病無關(guān)，可能與術(shù)前血糖控制及術(shù)后進行積極的飲食調(diào)理有關(guān)。然而，結(jié)果顯示結(jié)腸息肉患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與合并高血壓、合并高血脂、息肉直徑≥2.0 cm、息肉數(shù)量≥2個、混合手術(shù)有著密切的相關(guān)性?；几哐獕旱幕颊咭驗檠苡不约把簭椥越档偷纫蛩氐挠绊懀瑢?dǎo)致內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)后斷端的血管處于收縮力明顯下降，加之高血壓血流沖擊作用，大大增加了術(shù)后出血的風(fēng)險[16]。因此對于患有高血壓患者在術(shù)前應(yīng)該予以降壓治療。而高血脂患者術(shù)后傷口中的成纖維細(xì)胞合成膠原的功能大大降低，從而影響傷口的愈合，導(dǎo)致術(shù)后出血。而息肉直徑越大，息肉血管越粗，波動性越強，相應(yīng)大大增加了手術(shù)難度。已有文獻證實，息肉直徑的大小直接影響內(nèi)鏡摘除術(shù)后出血的風(fēng)險度[17]。除了手術(shù)治療，也有學(xué)者研究了采用內(nèi)科治療方式治療結(jié)腸息肉，但是臨床上選擇此種方式較少[18]。

綜上所述，結(jié)腸息肉內(nèi)鏡摘除術(shù)后并發(fā)癥以出血、腹痛與感染為主；而合并高血壓、合并高血脂、息肉直徑≥2.0 cm、息肉數(shù)量≥2個、有蒂息肉，手術(shù)方式與結(jié)腸息肉內(nèi)鏡摘除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，合適的手術(shù)方式可降低結(jié)腸息肉患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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