汪佩文，董育瑋，李鄭紅，姜海瓊，陸倫根

本文通過回顧分析94例不明原因的肝功能異常住院患者的臨床資料，結(jié)合部分肝活檢和基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)不明原因肝功能異?；颊叩脑\斷水平，減少漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2017年3月上海市第一人民醫(yī)院消化科以肝功能異常入院的患者2195例，入院后經(jīng)詳細(xì)病史詢問、體格檢查、生化常規(guī)、甲、乙、丙、戊型肝炎病毒標(biāo)志物和自身抗體檢測(cè)，結(jié)合B超、CT、磁共振或磁共振胰膽管造影水成像（MRCP）等檢查,排除病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、膽胰疾病后，共有94例原因不明的患者被納入研究,其中男37例，女57例；年齡16～81歲,平均年齡56.4±13.8歲。

1.2 病史采集 一般臨床資料包括姓名、性別、年齡、飲酒史、流行病學(xué)史、傳染病史、糖尿病史、藥物應(yīng)用史、高血脂史、高血壓史等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 采用羅氏Cobas8000 C701型全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)（美國羅氏公司）；采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清乙型肝炎病毒標(biāo)志物（美國雅培公司）；采用PCR-熒光探針法檢測(cè)HBV DNA載量（上海復(fù)興長征醫(yī)學(xué)科技有限公司，靈敏度為100IU/ml）；采用ELISA法測(cè)定EB病毒殼抗原（VCA）和抗EB-IgM（歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司）；采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定抗巨細(xì)胞病毒IgM、IgG（美國羅氏公司）；采用多重薇珠流式免疫熒光發(fā)光法、間接免疫熒光法、ELISA法、免疫印跡法等測(cè)定抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（ASMA）、抗線粒體抗體M2亞型（AMA-M2）、抗肝腎微粒體抗體-1（LKM-1）、抗肝細(xì)胞胞質(zhì) -I型抗體（LC-1）、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA，歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司）；采用免疫散射比濁法測(cè)定免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和銅藍(lán)蛋白（德國西門子公司）；采用原子吸收光譜法測(cè)定血清銅、血清鐵、24 h尿銅（北京博暉公司）；采用化學(xué)發(fā)光法和免疫比濁法測(cè)定鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵飽和度（德國西門子公司）。使用腹部超聲（日本東芝公司Aplio500型多功能彩色多普勒超聲診斷儀）及CT（美國GE Healthcare Revolution 64排螺旋CT/MRI（美國GE Healthcare 750HD 3.0T MRI）進(jìn)行腹部檢查。

1.4 肝穿刺活檢 對(duì)19例患者進(jìn)行了肝穿刺活檢。

1.5 遺傳代謝性肝病基因檢測(cè) 對(duì)2例患者，空腹采血12 ml，送首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心基因組不穩(wěn)定性與分子診斷研究室，另1例采血2 ml，送上海市瑞金醫(yī)院感染性疾病研究所分別檢測(cè)遺傳代謝性肝病基因。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組發(fā)布的非酒精性脂肪性肝病診治指南（2010年修訂版）[2]；自身免疫性肝?。╝utoimmune liver disease，ALD）診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)修訂的自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)（2015）[3]，膽汁淤積性肝病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(shí)[4]；藥物性肝損害（drug induced liver injury，DILI）診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組2015年修訂的藥物性肝損傷診治指南[5]。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況 經(jīng)過分析病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，部分病例經(jīng)肝活檢及基因檢測(cè)，93例診斷明確，1例仍原因不明，其中NAFLD 40例（42.6%），ALD 22例（23.4%）、DILI 20例（21.3%），其它疾病依次為隱匿性慢性乙型肝炎3例（3.2%）及良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積、Wilson病、血色病、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒感染、Oddi括約肌功能障礙（SOD）、Kwashiorkor綜合征、肌營養(yǎng)不良各1例（8.5%），原因不明1例（1.1%），其中肝外疾病5例（5.3%）。

2.2 各類疾病的臨床特征 在40例NAFLD患者中，男22例，女18例，年齡24～65歲，平均年齡為50.3±10.3歲。伴有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)合并癥，如肥胖30例（75.0%），高脂血癥20例（50.0%），高血壓 18例（45.0%），Ⅱ型糖尿病8例（20.0%）。大部分患者癥狀不明顯或僅有乏力、肝區(qū)隱痛；在22例ALD患者中，自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）15例（68.2%），其中1例為重疊綜合征，合并原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎。均為女性，年齡32～72歲，平均年齡59.5±10.8歲。臨床表現(xiàn)為惡心、納差、腹脹、乏力、黃疸、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、下肢無力、水腫等；PBC 6例（27.3%），其中1例合并潰瘍性結(jié)腸炎，男1例，女5例，年齡47～75歲，平均年齡63.8±11.0歲。表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、納差、乏力、腹痛、腹瀉、消瘦，部分患者肝、脾腫大、腹水；自身免疫性肝炎肝硬化（Autoimmune liver cirrhosis，ALC）1例（4.5%），女性，59歲。主要表現(xiàn)為腹脹；在20例DILI患者中，男9例，女11例，年齡29～81歲，平均年齡52.1±14.2歲。其中肝細(xì)胞型11例（55.0%）、膽汁淤積型5例（25.0%）、混合型4例（20.0%），涉及藥物為中草藥9例（45.0%），抗生素4例（20.0%），抗結(jié)核藥2例（10.0%），保健品 1例（5.0%），降血脂藥 2例（10.0%），退熱藥2例（10.0%）。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心、黃疸、皮疹等。

2.3 肝功能指標(biāo)變化 NAFLD患者血清ALT、AST、GGT輕度升高,ALP和TBIL正常；AIH 患者ALP、TBIL和GGT呈輕、中度升高，PBC患者TBIL、ALP和GGT升高明顯；DILI患者ALT、AST明顯升高，部分病例TBIL升高明顯，ALP、GGT輕、中度升高（表1）。

表1 各組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1 各組肝功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） GGT（U/L） ALP（U/L） TBIL（μmol/l）NAFLD 40 92.8±23.6 65.1±16.2 99.3±37.6 54.1±18.2 11.6±5.3 AIH 15 131.0±59.7 119.5±102.2 152.4±120.5 137.4±60.3 51.4±39.3 PBC 6 71.9±121.8 165.5±286.7 313.1±178.0 333.7±348.0 57.4±36.7 DILI 20 383.9±182.5 338.8±187.7 152.1±103.1 126.0±61.9 49.1±49.3

2.4 免疫學(xué)指標(biāo) NAFLD和DILI患者血清IgM和IgG在正常范圍；DILI患者 ANA陽性7例（35.0%），AIH患者以IgG升高為主，PBC以IgM升高為主，AMA和（或）AMA-M2陽性5例（83.3%），其他有抗心磷脂抗體（ACA）IgM、IgA升高，抗平滑肌抗體（ASMA）陽性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（PANCA）陽性。

2.5 遺傳代謝指標(biāo)檢測(cè)情況 1例Wilson病患者血清銅為 18.61 μmol/l，銅藍(lán)蛋白為 0.15 g/l，24 h 尿銅為920 μg。肝組織銅染色陰性，CK7陰性,K-F環(huán)陰性；1例血色病患者血清鐵30.4 μmol/l），轉(zhuǎn)鐵蛋白3.08 g/l，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 46.5%，鐵蛋白 797 μg/l。

2.6 其它 3例隱匿性慢性乙型肝炎患者血清HBV標(biāo)志物陰性,HBV DNA低于檢測(cè)下限（＜100拷貝/毫升），但肝組織HBsAg和HBcAg陽性；AIH-PBC重疊綜合征患者肌電圖示廣泛性肌源性損害。

2.7 影像學(xué)檢查 ALD患者表現(xiàn)為肝回聲增粗、肝硬化、脾腫大、門靜脈高壓、腹水；淋巴瘤表現(xiàn)為巨脾，脾臟多發(fā)片狀低密度影，少量腹水，肝左葉內(nèi)側(cè)段片狀異常染色灶；Kwashiorkor綜合征表現(xiàn)為重度脂肪肝、肝腫大、腹水；良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積表現(xiàn)為膽汁淤積；不明原因肝功能異常患者表現(xiàn)為肝內(nèi)淋巴回流瘀滯，脾腫大。

2.8 肝組織學(xué)表現(xiàn) 19例行肝活檢。肝組織病理學(xué)表現(xiàn)見表2。

2.9 基因檢測(cè)情況 1例檢測(cè)發(fā)現(xiàn)ATP7B基因突變位點(diǎn)在外顯子12 R952K，提示存在肝豆?fàn)詈俗冃缘目赡埽?例發(fā)現(xiàn) TFR2 A302E位點(diǎn)雜合突變，提示存在遺傳性血色病可能。

3 討論

引起肝功能異常的原因很多，包括感染、藥物、酒精或毒物中毒、自身免疫功能異常、營養(yǎng)過剩或不良、膽道阻塞、血運(yùn)障礙、腫瘤、遺傳代謝性疾病等，最常見的是病毒感染，尤其是乙型肝炎病毒感染[1-5]。有學(xué)者對(duì)25946例肝病患者進(jìn)行肝臟病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)各種肝臟疾病達(dá)100余種，其中不乏疑難或少見病例[6]。

本組NAFLD占肝功能異常病因的第一位，中年較多，平均年齡50.3歲，臨床癥狀不明顯，ALT、AST輕度升高，常合并一種或多種疾病，如肥胖、高脂血癥、高血壓、II型糖尿病等。我國脂肪肝患病率達(dá)到15%以上，其中90%是NAFLD[7]，后者與肥胖及代謝紊亂密切相關(guān)[8]，NAFLD已成為不明原因肝炎的主要病因之一[9，10]。

本組ALD包括AIH和PBC，中年女性多見，常合并其他自身免疫性疾病如干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。有報(bào)道35%PBC合并干燥綜合癥[11]，可伴有 ANA、ASMA、PANCA、抗心磷脂抗體（ACA）陽性。AMA和（或）AMA-M2陽性是診斷PBC的最重要的免疫學(xué)指標(biāo)，約90%～95%PBC患者AMA和（或）AMA-M2陽性，本組陽性率為83.3%。對(duì)AMA和（或）AMA-M2陰性的患者，肝活檢是確診的最重要的手段[11]，本組有1例經(jīng)過肝活檢明確了診斷。

DILI以女性稍多，平均年齡52.1歲，ALT、AST明顯升高，可伴有不同程度的黃疸,肝細(xì)胞型占多數(shù)，約為55%。文獻(xiàn)報(bào)道，我國引起DILI的藥物主要是抗結(jié)核藥，中藥、化療藥、抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥[12]。本組主要是以中藥為主，占45%。有些DILI患者有誘發(fā)自身免疫性疾病的傾向，表現(xiàn)為ANA陽性，IgG升高等類似于AIH的特征。

表2 19例肝組織學(xué)表現(xiàn)

HBsAg陰性的HBV感染是臨床不明原因肝炎的常見病因，約占慢性乙型肝炎患者的10%～25%，但因其臨床癥狀不典型，有時(shí)僅表現(xiàn)為肝功能異常而被臨床醫(yī)生忽略[13]。本組有3例反復(fù)肝功能異常，HBV標(biāo)志物陰性，HBV DNA低于檢測(cè)下限，最終通過肝活檢顯示HBsAg和HBcAg陽性而明確診斷為隱匿性慢性乙型肝炎。

有少部分不明原因肝功能異常患者需行肝活檢、基因檢測(cè)來明確診斷。本組19例行肝活檢，3例行基因檢測(cè)，結(jié)果94.7%明確了病因，其中有2例聯(lián)合基因檢測(cè)明確了診斷。因此，肝活檢和基因檢測(cè)在不明原因肝功能異常的診斷中起了很重要的作用。

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