趙瑞娟

剖宮產(chǎn)術（cesareansection，CS）是指經(jīng)由腹部切開孕婦子宮將腹中胎兒及其附屬物取出的一種臨床中常見的手術[1]，通常應用于難產(chǎn)以及存在嚴重妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦[2]。然而剖宮產(chǎn)屬于存在創(chuàng)傷性的一種手術方式，可能會給產(chǎn)婦及胎兒造成不同程度的影響[3]。疤痕子宮是剖宮產(chǎn)手術給產(chǎn)婦帶來的創(chuàng)傷之一[4]。有報道指出，疤痕子宮產(chǎn)婦如果再次妊娠，選擇陰道分娩容易導致產(chǎn)婦子宮破裂甚至出現(xiàn)大出血等情況，嚴重時可能會對產(chǎn)婦及胎兒的生命安全造成威脅[5]。因此，再次妊娠的疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性及可行性成為疤痕子宮產(chǎn)婦及其家屬最為關注的問題。本研究通過分析剖宮產(chǎn)術后疤痕子宮再次妊娠且擬行陰道分娩的產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血情況、陰道分娩成功率、住院天數(shù)、早產(chǎn)胎兒的體重、新生兒Apgar評分以及新生兒并發(fā)癥等情況，旨在探討剖宮產(chǎn)術后疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩新生兒的可行性與安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年1～10月間入院的剖宮產(chǎn)術后疤痕子宮再次妊娠擬行陰道分娩的疤痕子宮產(chǎn)婦（觀察組，n=45）以及經(jīng)陰道分娩后再次妊娠擬行陰道分娩的疤痕子宮產(chǎn)婦（對照組，n=35）為研究對象，兩組均為早產(chǎn)產(chǎn)婦。

1.1.1 入組標準 ①25～35歲的女性患者；②剖宮產(chǎn)術后疤痕子宮再次妊娠，擬行陰道分娩的產(chǎn)婦以及經(jīng)陰道分娩后再次妊娠，擬行陰道分娩的產(chǎn)婦。

1.1.2 排除標準 ①人類免疫缺陷病毒感染者；②自身免疫性疾病患者；③惡性腫瘤患者；④嚴重的心腦血管等疾病患者；⑤各種精神疾病患者。

1.1.3 退出病例 ①中途退出試驗者；②試驗過程中轉(zhuǎn)院治療的患者。應對措施：按照1∶1比例相應補充受試患者進試驗組。

1.1.4 倫理學考量 ①患者及直系家屬簽署知情同意書；②充分保障患者的醫(yī)療安全；③對入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護患者的隱私權(quán)。

1.2 疤痕子宮陰道分娩標準入院后詳細了解受試者先前剖宮產(chǎn)術中及術后的情況、新生兒情況，此外通過B 超檢查了解患者子宮瘢痕愈合情況。

滿足下列標準可采用陰道試產(chǎn)：①本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術時間間隔超過兩年；②上次手術切口為子宮下段橫切口，且瘢痕愈合情況較好；③前次剖宮產(chǎn)指征不存在，且無新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)；④產(chǎn)婦及其家屬同意試產(chǎn)。

1.3 臨床資料收集方法通過病歷登記資料以及詢問家屬等方式獲得受試者（觀察組以及對照組）的基本信息，包括年齡、懷孕次數(shù)、產(chǎn)次、平均孕周、入院時宮口擴張情況。新生兒（觀察組以及對照組）的基本信息，包括受試新生兒的體重以及新生兒并發(fā)癥情況等。其中新生兒并發(fā)癥包括新生兒窒息以及新生兒吸入性肺炎。

除上述基本信息外，本研究中觀察指標包括：受試者產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血情況、陰道分娩成功率、住院天數(shù)、新生兒Apgar評分等。

1.4 陰道試產(chǎn)管理方法陰道分娩產(chǎn)婦在試產(chǎn)過程中作好手術、輸血及搶救準備，密切觀察產(chǎn)程進展、胎心變化以及宮縮強度，注意產(chǎn)婦的體征，監(jiān)測胎心率，必要時行人工破膜術，縮短第二產(chǎn)程，盡量降低產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率。如在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱、先兆子宮破裂等可能危害母兒健康的異常情況時，由醫(yī)護人員根據(jù)情況采取適當?shù)拇胧?，仍無法陰道分娩者終止試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)分娩。胎兒成功分娩后，產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素10 U，幫助子宮收縮。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，兩組計量資料以±s表示，組間計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組受試者在年齡、懷孕次數(shù)、產(chǎn)次、平均孕周以及入院時宮口擴張等指標上均不存在顯著差異（P>0.05），故排除上述指標對研究結(jié)果產(chǎn)生的影響，研究數(shù)據(jù)具有可比性，見表1。

表1 兩組受試者一般資料情況比較

2.2 兩組陰道分娩成功率、產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血以及住院天數(shù)兩組患者陰道分娩成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量及住院天數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)胎兒的體重、新生兒Apgar評分以及并發(fā)癥情況兩組早產(chǎn)胎兒體重、新生兒Apgar評分、新生兒窒息率及新生兒吸入性肺炎發(fā)生率比較，均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表 3。

表3 兩組受試者早產(chǎn)胎兒的體重、新生兒Apgar評分以及并發(fā)癥情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術、子宮穿孔修補術以及子宮肌瘤剔除術等手術導致子宮上留存疤痕被稱為疤痕子宮[6]。疤痕子宮患者由于疤痕愈合部位組織缺乏彈性、組織生長脆弱，隨著孕周的增加可導致子宮疤痕部位張力過大，從而導致子宮破裂，給產(chǎn)婦及胎兒造成生命危險。在以往的產(chǎn)科觀念中，認為疤痕子宮患者子宮收縮性較差，因此不適合行陰道分娩，并認為一次剖宮產(chǎn)則需要終生剖宮產(chǎn)[5]。但近年隨著產(chǎn)科技術的發(fā)展，使得目前產(chǎn)科中均采用下段橫切口作為剖宮產(chǎn)的手術方式，改手術入路方法能有效減少手術對子宮的損傷，使得切口愈合效果良好，可減少疤痕組織的生成，從而提高了疤痕子宮患者再次妊娠行自然分娩的可行性[6]。

疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠后經(jīng)陰道分娩成功率為84.44%，低于二次陰道分娩產(chǎn)婦組的85.71%，但兩組之間差異不顯著（P>0.05）。雖然疤痕組陰道分娩成功率低于二次陰道分娩組，但差異并不具有統(tǒng)計學意義，因此認為疤痕子宮產(chǎn)婦再次陰道分娩對于產(chǎn)婦來說是較為安全且可行的。此外，本研究中疤痕子宮組的陰道分娩成功率高達84.44%，高于國外研究報道的60%～80%，可能是由于本研究對象胎兒均為早產(chǎn)胎兒，相較于其他研究中的足月胎兒，早產(chǎn)胎兒周期相對較低、且胎兒較小，可能更加適合采取陰道分娩的方式[7～9]。

疤痕子宮產(chǎn)婦更加傾向于選擇陰道分娩的方式，原因大概包括以下兩個方面：首先，相較于足月產(chǎn)婦，疤痕子宮產(chǎn)婦懷孕周期短、子宮增大程度較少、子宮疤痕厚度稍厚、子宮破裂率更低；此外，相較于足月胎兒，早產(chǎn)時胎兒體重較輕，且新生兒并發(fā)癥以及死亡率風險較高，故而產(chǎn)婦及家屬往往不愿意再次進行剖宮產(chǎn)手術。有報道指出疤痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠容易對產(chǎn)婦以及胎兒造成不良影響，嚴重可增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)生情況以及病死率等[10，11]。然而在本研究中，兩組受試者在早產(chǎn)胎兒的體重、新生兒Apgar評分上均不存在顯著差異（P>0.05）；觀察組與對照組早產(chǎn)胎兒中分別有6例、4例新生兒發(fā)生窒息，分別有3例、2例新生兒發(fā)生吸入性肺炎，雖然觀察組早產(chǎn)胎兒新生兒窒息率以及新生兒吸入性肺炎率均高于對照組，但差異不存在統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明疤痕子宮陰道分娩并未對早產(chǎn)胎兒的上述方面造成影響，而且陰道試產(chǎn)的方式是安全且可行的。

目前國內(nèi)外關于剖宮產(chǎn)術后疤痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的研究主要集中于足月胎兒，對早產(chǎn)胎兒的研究相對較少。而綜合本研究結(jié)果顯示，陰道分娩對于再次妊娠的剖宮產(chǎn)術后疤痕子宮早產(chǎn)產(chǎn)婦來說是一種較為安全可行的分娩方式。此外，需要注意的是，在本研究中剖宮產(chǎn)術后疤痕子宮組在產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量以及住院天數(shù)上均明顯超出二次陰道分娩組產(chǎn)婦，差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此應該對疤痕產(chǎn)婦陰道分娩試產(chǎn)的全過程進行仔細監(jiān)督，若發(fā)生異常情況應采取恰當?shù)膽獙Υ胧源_保疤痕子宮產(chǎn)婦及胎兒的安全。此外，在臨床上應該對疤痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)前進行充分的檢查及評估，確定是否適合進行陰道分娩[12]。

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