唐春春 王兆 付磊 陳微微 溫建立

膿毒癥是ICU 患者的常見病，發(fā)病率及死亡率高。急性腎損傷（Acute kidney injury， AKI）是膿毒癥常見的也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[1]，及時(shí)給予積極有效的治療能明顯改善膿毒癥患者預(yù)后，但這需要醫(yī)務(wù)人員對患者病情及預(yù)后做出評估，及早識(shí)別高危患者。然而目前臨床上缺乏早期預(yù)警膿毒癥危重性及預(yù)后的特異性指標(biāo)，是其高病死率的主要原因之一。目前臨床上常運(yùn)用危重病評分，如急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評分）、SOFA評分等評估膿毒癥等危重癥患者的病情及預(yù)后，但這些評分是通過綜合評定患者的多項(xiàng)生理生化指標(biāo)而得出的，評分計(jì)算過程復(fù)雜、費(fèi)時(shí)[2]。有研究報(bào)道光抑素C（Cystatin C， Cys C）在AKI早期診斷中具有重要價(jià)值[3]，但目前有關(guān)Cys C與膿毒癥患者病情及預(yù)后的關(guān)系尚不明確。本研究旨在通過檢測膿毒癥患者入ICU 時(shí)的Cys C水平，探討其對膿毒癥患者病情及預(yù)后的評估意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2016年7月～2017年7月我院 ICU 收治的107例膿毒癥診斷成立 48h 以內(nèi)的患者為研究對象，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，按照患者住院期間的預(yù)后情況分為存活組及死亡組。其中存活組50例（男36例，女14例），平均年齡（57.90±12.66）歲；死亡組57例（男39例，女18例），平均年齡（66.23±14.50）歲。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)既往有腫瘤或免疫性疾病史；目前或前3個(gè)月內(nèi)接受皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑治療者；HIV 陽性者；慢性肝腎功能不全者；妊娠及哺乳期患者；年齡<18歲者以及入住ICU不滿24h者。

1.3 檢測指標(biāo)及方法收集患者入ICU 24h內(nèi)的血清降鈣素原（procalcitonin， PCT）、尿素氮（Blood Urea Nitrogen， BUN）、肌酐（Serum Creatinine， SCr）、Cys C數(shù)據(jù)，計(jì)算患者入ICU 24h內(nèi)的APACHEⅡ評分，記錄患者住院期間的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、χ2分割或Fisher確切法計(jì)算確切概率。構(gòu)建受試者工作特征（Receiver Operating Characteristics，ROC）曲線，比較各種指標(biāo)對膿毒癥患者預(yù)后的判斷能力，ROC 曲線下面積比較使用MedCalc 軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各指標(biāo)比較兩組患者入住ICU 24h內(nèi)的APACHEⅡ、PCT、BUN、SCr、Cys C等指標(biāo)，死亡組均高于存活組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者各指標(biāo)比較[M（Q）]

2.2 膿毒癥患者APACHEⅡ、PCT、BUN、SCr、Cys C與患者預(yù)后的關(guān)系死亡組患者入住ICU 24h內(nèi)的APACHEⅡ、PCT、BUN、SCr、Cys C水平均較存活組患者明顯升高。膿毒癥患者入ICU時(shí)上述各指標(biāo)水平對預(yù)測患者住院期間的死亡情況的ROC曲線分析顯示：APACHEⅡ、PCT、BUN、SCr、Cys C曲線下面積分別為 0.748、0.694、0.698、0.722、0.772，以 APACHEⅡ≥23.5、PCT≥ 37.46 ng/ml、BUN≥11.65mmol/L、SCr≥124.55μmol/L、Cys C≥1.91mg/L為截?cái)帱c(diǎn)，其預(yù)測膿毒癥患者住院期間死亡的靈敏度和特異度分別為61.4%、54.4%、66.7%、68.4%、57.9%和 78%、80%、68%、76%、88%。見圖1。

圖1 各指標(biāo)評價(jià)患者預(yù)后的ROC分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)膿毒癥患者在ICU中的死亡率>30%，隨著我國老齡化的不斷發(fā)展可能會(huì)進(jìn)一步上升。目前許多研究均在尋找與膿毒血癥的生存狀況有預(yù)測價(jià)值的指標(biāo)，包含年齡、APACHEⅡ評分、血清高密度脂蛋白濃度、感染相關(guān)的器官衰竭評分等，均未獲得滿意結(jié)論。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在全身感染情況下，可以誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞的產(chǎn)生和釋放PCT，使血清中PCT水平明顯升高[5]。APACHEⅡ評分廣泛應(yīng)用于危重病病情評估，其對膿毒癥患者有較好地臨床評估效果[6]。研究證實(shí)：AKI是膿毒癥常見的并發(fā)癥，具有高發(fā)病率和高病死率的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為重癥醫(yī)學(xué)科面臨的重要難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。目前臨床上較易獲取的評估腎功能的指標(biāo)有BUN、SCr、Cys C等。Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白，有核組織細(xì)胞均可產(chǎn)生，腎臟是其唯一的排泄器官，其血清濃度由腎小球?yàn)V過決定[7]。此外，它的濃度不受年齡、性別、飲食、肝臟疾病或炎癥性疾病的影響，所以是反映早期腎小球?yàn)V過功能受損的一個(gè)理想、可靠的指標(biāo)。越來越多試驗(yàn)表明在反映腎小球?yàn)V過率方面，Cys C明顯優(yōu)于SCr，在診斷時(shí)間上較SCr可提前。

本研究顯示：兩組患者性別構(gòu)成及年齡組間比較無差異，保證了兩組患者基線一致。死亡組患者入住 ICU 24h內(nèi)的 APACHEⅡ、PCT、BUN、SCr、Cys C等指標(biāo)均高于存活組，說明患者入住ICU 24h內(nèi)的APACHEⅡ、PCT、BUN、SCr、Cys C水平可用于膿毒癥患者的預(yù)后評估。與Berger 等[8]關(guān)于神經(jīng)ICU 的膿毒癥患者預(yù)后的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示：APACHEⅡ、PCT、BUN、SCr、Cys C的ROC曲線下面積分別為0.748、0.694、0.698、0.722、0.772，該結(jié)果提示臨床中 APACHEⅡ≥23.5、PCT≥37.46ng/ml、BUN≥11.65mmol/L、SCr≥124.55μmol/L、Cys C≥1.91mg/L的患者預(yù)后不良。Cys C的ROC曲線下面積比APACHEⅡ、PCT、BUN、SCr的面積大，該結(jié)果提示在對膿毒血癥患者的生存狀況的預(yù)測評估中Cys C最佳，且敏感性及特異性均較高。張輝等[9]研究證實(shí)血Cys C在膿毒癥早期診斷及其預(yù)后方面是較理想的指標(biāo)。

綜上，膿毒癥患者進(jìn)入ICU 時(shí)的血Cys C水平可用于指導(dǎo)評估患者的病情及預(yù)后。由于本研究存在小樣本、單中心，且入選患者病因構(gòu)成不盡相同等局限，血Cys C水平用于評估膿毒癥患者病情及預(yù)后的準(zhǔn)確性還需更多大樣本、多中心實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證。

1 Lafrance JP，Miller DR.Acute kidney injury associates with increased long-term mortality[J].J Am Soc Nephrol：JASN，2010，21（2）：345-352

2 王玉巧，張龍，張躍斌，等.乳酸及APACHE Ⅱ評分在膿毒癥患者預(yù)后評價(jià)中的研究 [J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2014，36（1）：39-40

3 Lagos-Arevalo P，Palijan A，Vertullo L，et al.Cystatin C in acute kidney injury diagnosis：early biomarker or alternative to serum creatinine[J]. Pediatr Nephrol，2015，30（4）：665-676

4 Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al.The third international consensus definitions for sepsis and septic shock（Sepsis-3）[J].JAMA，2016，315（8）：801-810

5 Tamura M，Watanabe M，Nakajima A，et al.Serial quantification of procalcitonin（PCT） predicts clinical outcome and prognosis in patients with community-acquired pneumonia（CAP）[J].J Infect Chemother，2014，20（2）：97-103

6 Chhangani NP，Amandeep M，Choudhary S，et al.Role of acute physiology and chronic health evaluationⅡ scoring system in determining the severity and prognosis of critically ill patients in pediatric intensive care unit[J].Indian J Crit Care Med，2015，19（8）：462-465

7 Asilioglu N，Acikgoz Y，Paksu MS，et al.Is serum Cystatin C a better marker than serum creatinine for monitoring renal function in pediatric intensive care unit[J].Tropical Pediatrics Advance Access，2012，58（6）：429-434

8 Berger B，Gumbinger C，Steiner T，et al.Epidemiologic features，risk factors，and outcome of sepsis in stroke patients treated on a neurologic intensive care unit[J].J Crit Care，2014，29（2）：241-248

9 張輝，易著文，肖政輝，等.膿毒癥急性腎損傷相關(guān)指標(biāo)間的關(guān)系[J].臨床兒科雜志，2015，33（12）：1021-1026