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        小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼引起的術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏效果觀察

        2018-03-28 08:58:32翟妙妙董希瑋師濤麗馮正代志剛王勝
        關(guān)鍵詞:氯胺酮阿片類過(guò)敏

        翟妙妙 董?,| 師濤麗 馮正 代志剛 王勝

        瑞芬太尼是一種超短效μ-阿片類受體激動(dòng)劑,鎮(zhèn)痛起效迅速且作用時(shí)間短,引起術(shù)后蘇醒延遲或呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)不大。由于其可靠性,瑞芬太尼已被廣泛應(yīng)用于臨床。然而,術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間或大劑量持續(xù)輸注瑞芬太尼易誘導(dǎo)痛覺(jué)耐受和痛覺(jué)過(guò)敏[1],引起患者術(shù)后疼痛,影響術(shù)后恢復(fù)舒適度和滿意度。研究表明,N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartic acid receptor, NMDA受體)的激活在痛覺(jué)過(guò)敏的產(chǎn)生和維持中發(fā)揮重要作用[2],提示NMDA受體拮抗劑在理論上可以預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生。關(guān)于NMDA受體拮抗劑對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏的影響已有研究[3],但其效果目前仍有爭(zhēng)議。本研究通過(guò)使用不同劑量氯胺酮觀察其對(duì)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的影響。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR-IOR-16009554),并獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):2016-104-02)。選擇我院全身麻醉下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者120例。ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí),BMI 20~28kg/m2,年齡40~60歲。無(wú)肝腎功能、心肺功能不全,無(wú)精神疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血功能異常、阿片類藥物成癮等。

        1.2 麻醉方法入室后開通靜脈通道,監(jiān)測(cè)ECG、NBP、HR、SpO2。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、瑞芬太尼TCI 6ng/ml、丙泊酚1~1.5mg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg靜脈注射。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚 4~5mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫(kù)銨 0.15mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼TCI 4~6ng/ml維持麻醉。將患者隨機(jī)分為4組,各30例:R組切皮前1min靜脈注射生理鹽水5ml,RK1組、RK2組、RK3組切皮前1min分別靜脈注射小劑量氯胺酮0.25mg/kg、0.5mg/kg、0.75mg/kg(生理鹽水稀釋至5ml)后靜脈泵注氯胺酮 2μg·kg-1·min-1至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束前 30min各組停用順式阿曲庫(kù)銨,前10min停用氯胺酮,前5min停用丙泊酚和瑞芬太尼,術(shù)畢送至PACU。

        1.3 觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和心率。記錄患者拔管后5min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、首次疼痛時(shí)間及當(dāng)時(shí)VAS評(píng)分、術(shù)后需要給予鎮(zhèn)痛治療的患者例數(shù),分別記錄手術(shù)結(jié)束后無(wú)鎮(zhèn)痛要求患者術(shù)后 30min(T1)、1h(T2)、3h(T3)、6h(T4)、24h(T5)、48h(T6)的靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分(0分無(wú)痛,10分最痛),記錄各組患者術(shù)后譫妄、皮膚瘙癢和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。術(shù)后首次疼痛時(shí)間定義為患者術(shù)后靜息狀態(tài)下首次出現(xiàn)VAS評(píng)分≥2分的疼痛距離手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。若患者出現(xiàn)中重度疼痛(VAS評(píng)分≥4分)且有鎮(zhèn)痛要求則給予舒芬太尼PCA鎮(zhèn)痛,此類患者其后不再記錄、統(tǒng)計(jì)分析VAS評(píng)分。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料比較4組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 1。

        表1 4組患者一般資料比較(±s)

        表1 4組患者一般資料比較(±s)

        組別 n 年齡(歲) 身高(cm) BMI(kg/m2) ASAⅠ/Ⅱ級(jí)(n) 手術(shù)時(shí)間(min)R組 30 46.7±5.3 161.2±5.1 21.2±2.6 25/5 108.5±34.4 RK1組 30 45.4±4.8 163.5±4.2 22.5±2.2 22/8 112.3±32.7 RK2組 30 48.6±5.9 161.7±6.5 21.7±1.9 24/6 110.8±36.5 RK3組 30 45.2±7.5 158.4±4.8 22.3±1.5 25/5 109.4±40.8

        2.2 瑞芬太尼和氯胺酮用量比較4組患者瑞芬太尼用量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者氯胺酮用量組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 2。

        表2 4組患者瑞芬太尼和氯胺酮用量比較(±s)

        表2 4組患者瑞芬太尼和氯胺酮用量比較(±s)

        組別 n 瑞芬太尼用量(mg) 氯胺酮用量(mg)R組 30 1.52±0.13 0 RK1組 30 1.47±0.21 65.3±5.7 RK2組 30 1.60±0.08 80.6±6.9 RK3組 30 1.58±0.07 95.7±3.6

        2.3 拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分、術(shù)后首次疼痛時(shí)間及VAS評(píng)分和需要術(shù)后鎮(zhèn)痛患者比例情況4組術(shù)后拔管時(shí)間和拔管后5min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后首次疼痛時(shí)間R組早于其他三組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);RK1組早于RK2和RK3組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后首次疼痛VAS評(píng)分R組高于其他三組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其他三組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);R組需要術(shù)后鎮(zhèn)痛患者例數(shù)顯著多于其他三組(P<0.05),見(jiàn)表 3。

        表3 4組患者拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分、術(shù)后首次疼痛時(shí)間及VAS評(píng)分和術(shù)后需要鎮(zhèn)痛患者例數(shù)比較(±s)

        表3 4組患者拔管時(shí)間、Ramsay評(píng)分、術(shù)后首次疼痛時(shí)間及VAS評(píng)分和術(shù)后需要鎮(zhèn)痛患者例數(shù)比較(±s)

        注:與R組相比,aP<0.05;與RK1組相比,bP<0.05

        組別 n 拔管時(shí)間(m i n) R a m s a y評(píng)分 術(shù)后首次疼痛時(shí)間(h) 首次疼痛V A S評(píng)分 術(shù)后需要鎮(zhèn)痛患者例數(shù)[n(%)]R組 3 0 1 3.6±6.3 1.6±0.2 0.5±1.2 4.5±0.2 2 2(7 3.3)R K 1組 3 0 1 6.3±9.8 1.4±0.1 2.6±0.7 b 2.7±1.1 a 8(2 6.7)a R K 2組 3 0 1 2.7±7.6 1.8±0.4 6.8±1.9 ab 2.5±0.7 a 5(1 6.7)a R K 3組 3 0 1 5.2±5.7 1.5±0.3 5.7±2.6 ab 2.3±1.2 a 4(1 3.3)a

        2.4 術(shù)后VAS評(píng)分比較未要求術(shù)后鎮(zhèn)痛患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分比較,在6h內(nèi)R組高于其他三組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);RK1組高于 RK2和 RK3,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);RK2和RK3組疼痛評(píng)分組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在6h后各組疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表 5。

        表4 4組患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s)

        表4 4組患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(±s)

        注:與R組相比,aP<0.05;與RK1組相比,bP<0.05

        狀態(tài) 例數(shù) 30min 1h 3h 6h 24h 48h靜息R組 8 3.5±0.2 3.7±0.5 4.0±0.2 3.6±1.2 2.2±2.1 2.1±0.4 RK1組 22 2.0±0.8a 1.7±0.8a 2.2±0.5a 2.6±1.3a 1.6±0.6 1.3±0.2 RK2組 25 0.5±1.4ab 0.7±1.3ab 1.2±1.2ab 1.5±0.8ab 1.4±1.3 1.1±0.5 RK3組 26 0.6±0.6ab 1.1±0.5ab 1.3±0.5ab 1.6±0.9ab 2.1±1.1 2.1±0.4運(yùn)動(dòng)R組 8 4.4±0.8 4.7±1.1 4.6±1.6 4.2±1.6 2.5±1.5 2.3±0.2 RK1組 22 3.5±0.4a 3.2±0.6a 3.2±0.8a 3.1±1.2a 2.1±0.3 1.5±0.4 RK2組 25 2.1±1.7ab 2.4±1.1ab 2.7±1.2ab 2.5±1.2ab 1.8±1.1 1.7±0.3 RK3組 26 2.6±0.8ab 2.4±0.9ab 2.5±1.6ab 2.6±0.5ab 2.2±0.8 2.1±0.6

        表5 4組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)

        3 討論

        阿片類鎮(zhèn)痛藥物雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但目前研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類藥物可能會(huì)引起患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生,最終加重患者術(shù)后疼痛。引起患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的原因有很多,一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生與患者的年齡、性別、麻醉維持方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位和瑞芬太尼用量有關(guān),痛覺(jué)過(guò)敏平均發(fā)生率為16.1%,手術(shù)時(shí)間>2h發(fā)生率為32.7%,瑞芬太尼用量>30μg/kg發(fā)生率為41.8%[4]。Minville等[5]的研究發(fā)現(xiàn)阿片樣物質(zhì)誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏已經(jīng)在動(dòng)物模型和人類志愿者中得到了明確證明,確定可能引起痛覺(jué)過(guò)敏的阿片樣物質(zhì)是瑞芬太尼、芬太尼和嗎啡[6]。

        本研究設(shè)置不同劑量的分組,在僅使用瑞芬太尼的R組中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛程度明顯增加,考慮患者出現(xiàn)了瑞芬太尼引起的痛覺(jué)過(guò)敏。阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏(opioid-induced hyperalgesia,OIH)定義為阿片類藥物在治療疼痛過(guò)程中激活了體內(nèi)的促傷害機(jī)制,引起痛覺(jué)敏感性增加,或者使現(xiàn)有疼痛加重的感覺(jué)異?,F(xiàn)象。具體可表現(xiàn)為難以控制及解釋的疼痛,同時(shí)還可伴隨肌陣攣、譫妄、驚厥等藥物毒性反應(yīng)。目前阿片類藥物引起痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制尚不明確,有研究表明瑞芬太尼輸注期間NMDA受體功能迅速增強(qiáng)[2],這提示阿片類藥物引起痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制與NMDA受體的增強(qiáng)有關(guān)。NMDA受體直接受神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸控制,既是中樞興奮性谷氨酸受體,也是離子通道型受體。脊髓背角釋放的谷氨酸激活突觸后膜的NMDA受體,引起大量Ca2+內(nèi)流,被線粒體再攝取后產(chǎn)生超氧離子,進(jìn)一步激活鈣依賴蛋白激酶,對(duì)NMDA受體進(jìn)行磷酸化調(diào)節(jié),控制NMDA受體通道中的電流。這些激酶被激活后可使NMDA受體亞基磷酸化,使脊髓背角神經(jīng)進(jìn)一步釋放谷氨酸,引起脊髓突觸可塑性改變和中樞敏化,最終產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏[7]。也有研究認(rèn)為瑞芬太尼可以促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)PKC的轉(zhuǎn)位活化,活化的PKC可以使NMDA受體亞基發(fā)生磷酸化,或者通過(guò)一氧化氮合酶的作用使一氧化氮合成增加,進(jìn)而使NMDA受體開放[8]。由此可見(jiàn)NMDA受體的激活是阿片類藥物包括瑞芬太尼產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏的一個(gè)重要因素。因此NMDA受體拮抗劑可能對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏有一定的預(yù)防作用。然而NMDA受體拮抗劑發(fā)揮抗痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制目前還不明確??赡芘c以下機(jī)制有關(guān):通過(guò)抑制突觸前阿片受體減少遞質(zhì)的釋放,從而減弱傳入神經(jīng)的傳遞;突觸后阻滯NMDA受體,可阻斷受體Ca2+內(nèi)流,從而減弱外周神經(jīng)上傳作用及中樞敏化作用[9]。

        氯胺酮是目前臨床上最常用的NMDA受體拮抗劑,本研究選擇行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者,麻醉誘導(dǎo)和維持均選擇瑞芬太尼TCI靶控輸注,排除其他鎮(zhèn)痛藥物的影響,術(shù)中給予不同劑量的氯胺酮,觀察統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后疼痛程度,發(fā)現(xiàn)小劑量氯胺酮不僅可以延遲患者術(shù)后首次疼痛時(shí)間,而且可以降低術(shù)后疼痛程度。在術(shù)后6h內(nèi),氯胺酮組不僅可以顯著降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分,而且不增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。R組需要術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者比例顯著高于其他三組,進(jìn)一步說(shuō)明氯胺酮可以減輕患者術(shù)后疼痛。通過(guò)比較使用不同劑量氯胺酮引起患者術(shù)后疼痛程度的不同,我們發(fā)現(xiàn)RK2組術(shù)后疼痛評(píng)分低于RK1組,說(shuō)明術(shù)前使用0.5mg/kg氯胺酮可以更好地減少術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生。而RK2組與RK3組術(shù)后疼痛評(píng)分無(wú)差異,提示增加負(fù)荷量并不能進(jìn)一步減少術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生。

        綜上所述,術(shù)前使用0.5mg/kg氯胺酮,術(shù)中2μg·kg-1·min-1靜脈泵注不僅可以達(dá)到較好的預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏的效果,而且不增加術(shù)后不良反應(yīng),有一定的臨床借鑒意義。但氯胺酮由于其精神方面的副作用在臨床上使用備受爭(zhēng)議。雖然正?;虼髣┝柯劝吠赡軙?huì)產(chǎn)生精神方面的副作用,但是小劑量的氯胺酮?jiǎng)t較少出現(xiàn)精神方面的副作用。已有研究表明,小劑量氯胺酮不僅可以達(dá)到預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏的作用,而且可以減少甚至避免氯胺酮引起的術(shù)后幻覺(jué)、譫妄等精神神經(jīng)方面副作用的發(fā)生[10]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏方面,氯胺酮有更大的臨床使用前景。

        1 Wu L,Huang X,Sun L.The efficacy of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists on improving the postoperative pain intensity and satisfaction after remifentanil-based anesthesia in adults:a metaanalysis[J].Journal of Clinical Anesthesia,2015,27(4):311-324

        2 Gu X,Wu X,Yue L,et al.Tyrosine phosphorylation of the N-Methyl-D-Aspartate receptor 2B subunit in spinal cord contributes to remifentanil-induced postoperative hyperalgesia: the preventive effect of ketamine[J].Molecular Pain,2009,5(1):76-85

        3 Leal PC,Salomao R,Brunialti MKC,et al.Evaluation of the effect of ketamine on remifentanil-induced hyperalgesia:a double-blind,randomized study[J].Journal of Clinical Anesthesia,2015,27(4):331-337

        4 Ma JF,Huang ZL,Li J,et al.Cohort study of remifentanilinduced hyperalgesia in postoperative patients[J].Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,2011,91(14):977-979

        5 Minville V,F(xiàn)ourcade O,Girolami JP,et al.Opioid-induced hyperalgesia in a mice model of orthopaedic pain: preventive effect of ketamine[J].British Journal of Anaesthesia, 2010,104(2):231-238

        6 Fletcher D,Martinez V.Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery:a systematic review and a meta-analysis[J].British Journal of Anaesthesia,2014,112(6):991-1004

        7 李玉珍,梁?jiǎn)?阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏研究新動(dòng)向[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2017,38(6):563-567

        8 Ryu HG,Lee CJ,Kim YT,et al.Preemptive low-dose epidural ketamine for preventing chronic postthoracotomy pain:a prospective,double-blinded, randomized, clinical trial[J]. Clinical Journal of Pain,2011,27(4):304-308

        9 Jennings PA,Cameron P,Bernard S.Ketamine as an analgesic in the pre-hospital setting:a systematic review[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2011,55(6):638-643

        10 Jamesames PJ, Howard RF,Williams DG.The addition of ketamine to a morphine nurse-or patient-controlled analgesia infusion (PCA/NCA) increases analgesic efficacy in children with mucositis pain[J].Paediatric Anaesthesia,2010,20(9):805-811

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