高飛

[摘要] 目的 探討可脫球囊治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的治療效果。 方法 回顧性分析2009年1月～2017年4月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科收治的外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者33例，采用可脫球囊治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者，其中單球囊栓塞26例，多球囊栓塞7例，觀察瘺口封堵情況及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 患者顱內(nèi)雜音、突眼、顱神經(jīng)麻痹等臨床癥狀均得到改善；2例（6%）發(fā)生術(shù)后24 h內(nèi)球囊破裂，再次球囊栓塞后完全封堵；1例（3%）并發(fā)外展神經(jīng)損傷，術(shù)后3個(gè)月回訪好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 可脫球囊治療外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 可脫球囊；外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；血管栓塞治療；介入治療

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 16737-9701（2018）03-0077-03

The experience and inspiration of intravascular interventional therapy of detachable balloon for traumatic carotid-cavernous fistula

GAO Fei

Second Department of Neurology， Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Shenyang 110024， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intravascular interventional therapy of detachable balloon for traumatic carotid-cavernous fistula. Methods 33 cases with traumatic carotid-cavernous fistula at the Department of Neurosurgery in the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University from January 2009 to April 2017 were retrospectively reviewed. The patients were received intravascular interventional therapy of detachable balloon for traumatic carotid-cavernous fistula. Among the patients， 26 cases were single ball embolism， 7 cases were multi balloon embolism. During the treatment， observation of fistula closure and postoperative complications were carried out. Results Patients with intracranial murmur， exophthalmos， cranial nerve paralysis and other clinical symptoms had been improved； in two cases（6%）， the balloon ruptured within 24 hours after operation， and completely blocked after balloon embolism again. One case（3%） supervened abducent nerve injury while improving after three months of the operation. Conclusion Detachable balloon treatment of traumatic carotid cavernous fistula is safe and reliable.

[Key words] Detachable balloon； Traumatic carotid cavernous fistula； Vascular embolization； Interventional therapy

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）是在海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈或分支斷裂造成的，常見原因是顱骨骨折碎片或微小動(dòng)脈瘤破裂引起，常引起的癥狀是顱內(nèi)雜音、突眼、顱神經(jīng)麻痹、視力下降等。由于解剖結(jié)構(gòu)上的特殊，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺自然愈合的概率很低，因此采取有效的臨床治療手段尤為重要[1]。以前有患側(cè)頸動(dòng)脈結(jié)扎以及海綿竇處頸內(nèi)動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)治療外傷性CCF，但是并發(fā)癥較多。近年隨著血管介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展，其已經(jīng)成為CCF的首選治療方法[2]，可脫球囊、彈簧圈、膠單一或聯(lián)合使用的血管內(nèi)治療CCF，療效顯著，并發(fā)癥少，而其中可脫球囊血管內(nèi)介入治療是治療CCF 最常用的方法[3]。本文研究單獨(dú)使用可脫球囊栓塞CCF的療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2017年4月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科收治的外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者共33例，其中男27例，女6例。年齡26～59歲，平均38.3歲。

1.2臨床癥狀

33例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者均為外傷性，顱內(nèi)雜音31例，突眼26例，球結(jié)膜紅30例，顱神經(jīng)麻痹28例。

1.3影像學(xué)資料

33例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者均經(jīng)腦血管造影檢查證實(shí)為CCF，根據(jù)Barrow分型均為A 型。其中患側(cè)大腦前、中動(dòng)脈顯影4例，單一大腦前或中動(dòng)脈顯影8例，大腦前、中動(dòng)脈均不顯影21例；眼靜脈引流31例，巖上竇引流5例，巖下竇引流7例，腦皮層靜脈引流2例。

1.4治療方法

全腦血管造影檢查，局麻，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，5F多功能造影管分別置入左右頸內(nèi)動(dòng)脈，左右椎動(dòng)脈造影，并在患側(cè)頸外動(dòng)脈造影，在患側(cè)的椎動(dòng)脈側(cè)位造影時(shí)補(bǔ)照壓患側(cè)頸動(dòng)脈和健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)加照正位患側(cè)壓頸動(dòng)脈造影，觀察瘺口位置及大小。

手術(shù)采用局部麻醉，對(duì)于少數(shù)不配合患者采用全身麻醉。右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，全部病例均經(jīng)造影確定CCF后，8F指引導(dǎo)管放置頸總動(dòng)脈分叉處，Balt球囊1#完全充盈0.25 mL，7×10 mm；2#完全充盈0.60 mL，7×20 mm；3#完全充盈0.50 mL，9×11 mm。常用2#球囊在球囊導(dǎo)管的推送下，順血流方向流入瘺口，注射造影劑充盈球囊，造影檢查瘺口封堵情況，海綿竇無造影劑顯影，為完全栓塞，如果仍顯影再放第2枚、第3枚球囊，本組最多放置5枚。

1.5術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，需要特別注意患者神志是否清醒，語言和肢體運(yùn)動(dòng)功能是否受到影響，另外是否出現(xiàn)顱內(nèi)轟鳴音以及患側(cè)眼眶雜音。術(shù)后3 d，患者盡量制動(dòng)以防止球囊移位。針對(duì)過度灌注綜合征者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行控制性降壓。術(shù)后3個(gè)月，患者需進(jìn)行門診或者電話隨訪，或進(jìn)行CTA、DSA 隨訪檢查等，了解患者康復(fù)情況及病變血管所致缺血性事件發(fā)生情況。

1.6 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

結(jié)合患者術(shù)后臨床癥狀改善情況和患者影像學(xué)效果對(duì)治療效果進(jìn)行綜合性分析。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：球囊位于海綿竇內(nèi)、頸內(nèi)動(dòng)脈腔外；臨床癥狀如突眼、視力下降、結(jié)膜水腫以及顱內(nèi)血管雜音等癥狀消失；影像學(xué)結(jié)果顯示海綿竇相關(guān)引流靜脈不再顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢。

2 結(jié)果

本文患者單球囊栓塞26例，多球囊栓塞7例，均為完全栓塞，保留患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。癥狀改善：術(shù)后1周內(nèi)顱內(nèi)雜音31例均消失，突眼26例均好轉(zhuǎn)，顱神經(jīng)麻痹28例好轉(zhuǎn)；并發(fā)癥：2例（6%）發(fā)生術(shù)后24 h內(nèi)球囊破裂，再次球囊栓塞后完全封堵；1例（3%）并發(fā)外展神經(jīng)損傷，術(shù)后3個(gè)月回訪好轉(zhuǎn)。多球囊治療A型CCF見封三圖5。

3 討論

CCF是一種少見的以眼部癥狀為突出表現(xiàn)的顱內(nèi)血管病變，自愈率很低，如任其發(fā)展將導(dǎo)致失明及偏癱，甚至神經(jīng)功能的不可逆損害，病情嚴(yán)重者在短時(shí)間內(nèi)死亡[5]。因此，CCF的臨床治療受到廣泛關(guān)注，其治療目的主要在于閉塞瘺口，改善腦部血供，使眼球回縮，保護(hù)視力[6]。理想的治療效果是有效地封閉瘺口，同時(shí)保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢[7]。

根據(jù)腦血管造影所見到的頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇相溝通的情況，1985年Barrow將CCF分為四型。A型：頸內(nèi)動(dòng)脈主干與海綿竇相通；B型：頸內(nèi)動(dòng)脈的分支與海綿竇交通；C型：頸外動(dòng)脈與海綿竇交通；D型：B+C型，即頸內(nèi)動(dòng)脈分支與頸外動(dòng)脈同時(shí)與海綿竇交通[8]。在外傷CCF中，A型是最多見的。自發(fā)的CCF屬于不同分型，本組選擇均為A型CCF。A型CCF為高流量型瘺，在術(shù)前應(yīng)針對(duì)瘺口位置仔細(xì)評(píng)估[9]。一般情況下，瘺口單一，多位于海綿竇段的水平段和后升段，這樣球囊導(dǎo)管較容易到位[10]。但是也存在少數(shù)情況下，瘺口位于前曲段和前升段處，球囊導(dǎo)管由于質(zhì)地略硬，到達(dá)前曲段后難以轉(zhuǎn)折進(jìn)入瘺口，因此手術(shù)容易失敗。

瘺口的大小與傷后治療間隔時(shí)間有關(guān)，選用的栓塞材料要考慮瘺口的大小及選擇動(dòng)靜脈入徑。目前也有些學(xué)者選用覆膜支架、彈簧圈及膠栓塞CCF[11-13]，但是材料貴，操作相對(duì)復(fù)雜，而且一旦膠反流入頸內(nèi)動(dòng)脈，就會(huì)造成災(zāi)難性后果。目前，經(jīng)可脫性球囊栓塞技術(shù)是治療CCF 的首選方法[14，15]，并且廣泛應(yīng)用于臨床[16]。大部分CCF可以使用一個(gè)球囊完全栓塞，本組單球囊栓塞26例，占78.8%（26/33），操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)有效。腦血管造影檢查證實(shí)為CCF，其中患側(cè)大腦前、中動(dòng)脈顯影4例，認(rèn)為相對(duì)瘺口較??；單一大腦前或中動(dòng)脈顯影8例，瘺口中等；大腦前、中動(dòng)脈均不顯影21例，瘺口較大。但是血管造影不是每個(gè)瘺口大小可以判斷的，瘺口較小，可能放置球囊失敗，有時(shí)可用一個(gè)球囊封堵瘺口遠(yuǎn)端ICA，使流向瘺的血流增加，便于可脫球囊流入海綿竇內(nèi)栓塞。有學(xué)者認(rèn)為[1]彈簧圈加膠能完全栓塞CCF，因?yàn)閺椈扇Φ乃ㄈp隙可以被膠充填，而單獨(dú)使用球囊不一定。而本組33例完全栓塞，有1例并發(fā)顱神經(jīng)損害，2例24 h球囊破裂后，再次球囊完全栓塞，未再復(fù)發(fā)。結(jié)果證實(shí)球囊在大多數(shù)A型CCF治療中有效，認(rèn)為球囊可以通過膨脹封堵瘺口。海綿竇較大或無分隔，一個(gè)球囊無法完全封閉瘺口時(shí)，需要多球囊栓塞，前面的球囊盡可能向里放，避免影響后面球囊進(jìn)入致使瘺不能完全栓塞。多球囊進(jìn)入海綿竇內(nèi)，互相依靠擠壓固定，最后一個(gè)封閉瘺口的球囊通過擠壓周圍固定物（海綿竇壁或其他球囊壁），達(dá)到完全封閉瘺口，待球囊逐漸縮小，海綿竇內(nèi)血栓形成，瘺不再復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)大多數(shù)Barrow A 型CCF患者，可脫球囊血管內(nèi)介入治療安全有效，方便經(jīng)濟(jì)。通過認(rèn)真評(píng)估患者病情、制定合理治療策略，可脫球囊血管內(nèi)介入治療能取得良好效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，可作為首選治療方案。

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（收稿日期：2017-11-01）