魏成勝 陳美美 楊慶寶

[摘要] 目的 探討新生兒重癥高膽紅素血癥臨床風(fēng)險評估模型的建立途徑。 方法 完整收集756例新生兒的臨床資料予以回顧性分析研究，資料收集時間為2016年6月～2017年6月。利用臨床危險因素結(jié)合出院前膽紅素水平的方式對新生兒發(fā)生重癥高膽紅素血癥的風(fēng)險進行評估，并利用ROC曲線對模型的預(yù)測效果進行檢驗。 結(jié)果 756例新生兒中有59例新生兒出現(xiàn)重癥高膽紅素血癥，疾病發(fā)生率為7.80%。危險因素包括主要危險因素（胎齡35～36周、出院前膽紅素百分位數(shù)>P95、頭顱血腫范圍>3 cm×3 cm、出生3 d體重下降l0%×總體重以上）和次要危險因素（胎齡37周、皮下淤血、混合喂養(yǎng)、胎齡40周及以上、出院前膽紅素百分位數(shù)為P76～P95）。利用ROC曲線對風(fēng)險評估模型的臨床預(yù)測效果進行評估，相應(yīng)的評估結(jié)果顯示，該模型對應(yīng)的ROC曲線下面積為0.735，提示模型具有良好的風(fēng)險預(yù)測效果。 結(jié)論 利用臨床危險因素結(jié)合出院前膽紅素水平的方式對新生兒發(fā)生重癥高膽紅素血癥的風(fēng)險情況進行評價模型建立和風(fēng)險預(yù)測切實可行，模型預(yù)測準(zhǔn)確性良好。

[關(guān)鍵詞] 重癥高膽紅素血癥；新生兒；風(fēng)險評估；模型；出院前膽紅素水平；危險因素

[中圖分類號] R722.1 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）03-0053-03

Exploration of the establishment of clinical risk assessment model of neonatal severe hyperbilirubinemia

WEI Chengsheng1 CHEN Meimei2 YANG Qingbao3

1.Department of Pediatrics， Wuhua County Women and Children's Hospital， Wuhua 514400， China； 2.Department of Gynecology and Obstetrics， Wuhua County Women and Children's Hospital， Wuhua 514400， China； 3.Department of Neonatology， Wuhua County Women and Children's Hospital， Wuhua 514400， China

[Abstract] Objective To explore the ways to establish a clinical risk assessment model of neonatal severe hyperbilirubinemia. Methods The clinical data of 756 newborns were collected completely for retrospective analysis. The data collection period was from June 2016 to June 2017. The clinical risk factors combined with pre-discharge bilirubin levels were used for the evaluation of the risks of neonatal severe hyperbilirubinemia， and ROC curve was used to test the predictive effect of the model. Results Among 756 newborn infants， 59 cases had severe hyperbilirubinemia， with the incidence rate of 7.80%. The risk factors included major risk factors（gestational age of 35-36 weeks， pre-discharge bilirubin percentage >P95， head hematoma range >3 cm×3 cm， birth weight loss over 10%×the total weight） and minor risk factors（gestational age of 37 weeks，subcutaneous congestion， mixed feeding， gestational age of 40 weeks and above， pre-discharge bilirubin percentage of P76-P95）. The ROC curve was used to evaluate the clinical predictive effect of the risk assessment model. The corresponding assessment results showed that the area under the ROC curve corresponding to the model was 0.735， suggesting that the model had a good risk predictive effect. Conclusion It is practicable to establish the evaluation model and predict the risk of severe hyperbilirubinemia in newborns by clinical risk factors combined with pre-discharge bilirubin levels， and the accuracy of model prediction is favorable.

[Key words] Severe hyperbilirubinemia； Newborns； Risk assessment； Model； Pre-discharge bilirubin levels； Risk factors

高膽紅素血癥在新生兒期發(fā)生率較高，對新生兒的危害極大[1]。為此，臨床早發(fā)現(xiàn)早治療至關(guān)重要。美國兒科學(xué)會（AAP）在新生兒高膽紅素血癥處理的臨床實踐指南推薦中，建議對所有新生兒在出院前進行高膽紅素血癥發(fā)生風(fēng)險的評估。采用時齡膽紅素曲線進行評估并隨訪，有助于早發(fā)現(xiàn)、早治療、早干預(yù)，降低了重癥高膽紅素血癥的發(fā)生率[2]。我國新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率仍舊很高，通過建立科學(xué)的風(fēng)險評估模型，可以很好的預(yù)測新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生風(fēng)險。進而更好的對臨床治療方案的制定和實施予以指導(dǎo)，有效預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生，保障新生兒健康[3]。本次研究收集756例新生兒的臨床資料予以回顧性分析研究，探討新生兒重癥高膽紅素血癥臨床風(fēng)險評估模型的建立途徑，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

完整收集756例新生兒的臨床資料予以回顧性分析研究，資料收集時間為2016年6月～2017年6月。入組的756例新生兒中，男406例，女350例，胎齡35～42周，體重2000～4100 g。未見母嬰ABO血型不合，臨床資料完備，可滿足本次研究的數(shù)據(jù)分析需求，經(jīng)直接抗人球蛋白實驗檢查均未見陽性結(jié)果。對于本次研究過程中的實施方案，新生兒家人均事前了解，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮膽紅素水平檢測 在新生兒出生之后對其膽紅素水平進行檢測，檢測時間控制在新生兒出生后的1 d之內(nèi)。所使用的檢測儀器為經(jīng)皮黃疸測定儀，連續(xù)檢測2次，記錄2次的檢測結(jié)果，并計算相應(yīng)的平均值，將其作為最終的檢測結(jié)果。針對不同新生兒的檢測結(jié)果進行后續(xù)操作，如果經(jīng)皮測定結(jié)果顯示新生兒的膽紅素水平在265 μmmol/L以上，則進一步進行檢測，使用的儀器為新生兒總膽紅素測定設(shè)備，檢測其對微量血膽紅素水平[4]。對不同新生兒的檢查結(jié)果進行詳細的記錄。

1.2.2 出院后隨訪 準(zhǔn)確記錄不同新生兒的檢測結(jié)果，結(jié)合其具體的經(jīng)皮膽紅素檢測水平，制定一定的隨訪方案。對檢測結(jié)果在265 μmol/L以下的新生兒，在其出院后予以1 d的隨訪，對經(jīng)皮膽紅素檢測水平接近265 μmol/L的新生兒，均在其出院后對其實施為期2 d的隨訪；對檢測水平達到265 μmol/L以上、且微量血膽紅素水平接近265 μmol/L的新生兒，均在其出院后對其實施為期2～3 d的隨訪。如果經(jīng)檢測新生兒的經(jīng)皮膽紅素水平達到265 μmol/L以上、微量血膽紅素水平顯著低于265 μmol/L，則在其出院后對其實施為期1 d的隨訪。

1.2.3 風(fēng)險預(yù)測 （1）臨床資料風(fēng)險預(yù)測。對入組新生兒的各項臨床資料進行匯總分析，包括新生兒母親的年齡和以往病史、產(chǎn)次、產(chǎn)期用藥情況等。并收集新生兒各項臨床資料，包括出生時間、胎齡、性別、體重水平及其變化情況等。針對存在血腫的新生兒，對其血腫面積等予以收集。并將收集到的數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一利用Logistic回歸模型進行分析，測定相應(yīng)的OR值。（2）測定數(shù)據(jù)風(fēng)險預(yù)測：設(shè)定一定的風(fēng)險預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為經(jīng)皮膽紅素水平在265 μmol/L以下。以此為判定標(biāo)準(zhǔn)，對于超出這一水平的新生兒，以微量血膽紅素水平為風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)[5]。在新生兒出生后進行檢測，并于3 d內(nèi)完成上述兩項指標(biāo)的檢測。結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)資料，對上述兩項數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)換，獲得對應(yīng)的危險評估值，并以高危范圍膽紅素水平作為主要危險因素預(yù)測指標(biāo)[6]。其中，P95以上為高危，P76～P95為中危，P40及以下為低危。

1.2.4 模型預(yù)測效果評估 模型整體預(yù)測準(zhǔn)確性用C統(tǒng)計量表示，繪制出研究對象的受試者工作特征（ROC曲線）。C統(tǒng)計量=受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積，ROC曲線下面積越大提示預(yù)測性越好[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析統(tǒng)一使用SPSS17.00軟件，獨立樣本t檢驗和χ2檢驗處理兩組患者的一般資料，計量資料用（x±s）表示，組間統(tǒng)計學(xué)比較使用方差分析中的SNK-q方法。計數(shù)數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 756例新生兒重癥高膽紅素血癥發(fā)生情況與臨床風(fēng)險評估

經(jīng)檢測與統(tǒng)計，756例新生兒中，一共有59例新生兒出現(xiàn)重癥高膽紅素血癥，疾病發(fā)生率為7.80%。結(jié)合預(yù)測分析情況，建立危險因素變量Logistic回歸分析模型，依照測定OR值將病癥評估危險因素分為兩種類型，包括主要危險因素和次要危險因素，相應(yīng)的模型情況見表1。

2.2 新生兒重癥高膽紅素血癥臨床風(fēng)險評估模型效果評估

利用ROC曲線對風(fēng)險評估模型的臨床預(yù)測效果進行評估，相應(yīng)的評估結(jié)果顯示，該模型對應(yīng)的ROC曲線下面積為0.735，提示模型具有良好的風(fēng)險預(yù)測效果。

3 討論

新生兒由于受到自身免疫能力較低等因素的影響，對外在環(huán)境、病毒病菌感染抵抗力較差，容易產(chǎn)生各種疾病。在常見新生兒疾病中，高膽紅素血癥屬危害較大的一種，能夠直接影響新生兒內(nèi)臟器官功能和神經(jīng)系統(tǒng)，此外，高膽紅素血癥還會對患兒心肌產(chǎn)生損害。因此，臨床治療過程中應(yīng)大力開展檢測工作，及時了解患兒狀況，避免新生兒心肌出現(xiàn)受損，在治療過程中發(fā)揮更加充分的指導(dǎo)作用。膽紅素隸屬抗氧化劑范疇，人類各項身體指標(biāo)正常時，體內(nèi)膽紅素自產(chǎn)生到排出體外具備系統(tǒng)過程，二者之間維持動態(tài)平衡，不會損害人體內(nèi)臟器官及心肌[8]。但新生兒由于剛剛出生，能夠?qū)ζ渖眢w狀況產(chǎn)生影響的外界因素較多，很容易出現(xiàn)體內(nèi)膽紅素產(chǎn)生較多且排放不及時狀況，造成膽紅素水平過高，最終引發(fā)高紅素血癥。進而對自身多個內(nèi)臟器官如心臟、肝臟造成不良影響，阻礙新生兒身體正常的生長發(fā)育過程。其中，膽紅素產(chǎn)生水平高于排放水平會對患兒心肌造成一定的損害，甚至引起心肌酶水平發(fā)生異常變化。肌酸激酶同工酶主要分布在人體心肌細胞漿中，表現(xiàn)出很強的特異性，能夠?qū)純盒募∈軗p情況進行較為具體清晰的反映[9]。而肌酸激酶主要分布在人體心肌細胞、肌肉細胞及腦組織細胞中，與肌肉細胞內(nèi)的能量轉(zhuǎn)換存在直接關(guān)系，對肌酸與ATP之間的轉(zhuǎn)磷?；磻?yīng)具備催化作用，同樣能夠反映出患兒的心肌損傷情況。

近年來，新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率有所增長，已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注，許多專家構(gòu)建了不同的預(yù)防評價機制[10]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合預(yù)測分析情況，建立危險因素變量Logistic回歸分析模型，依照測定OR值將病癥評估危險因素分為兩種類型，包括主要危險因素（胎齡35～36周、出院前膽紅素百分位數(shù)>P95、頭顱血腫范圍>3 cm×3 cm、出生3 d體重下降l0%×總體重以上）和次要危險因素（胎齡37周、皮下淤血、混合喂養(yǎng)、胎齡40周及以上、出院前膽紅素百分位數(shù)為P76～P95）。其中，將胎齡與出院前膽紅素水平相結(jié)合可進一步提高高膽紅素血癥的預(yù)測性[11]。通過對上述兩項指標(biāo)進行檢測，便可以十分方便快捷的得出相應(yīng)的評估結(jié)果[12-13]。本次研究中，利用ROC曲線對風(fēng)險評估模型的臨床預(yù)測效果進行評價，結(jié)果顯示，該模型對應(yīng)的ROC曲線下面積為0.735，提示模型具有良好的風(fēng)險預(yù)測效果。但是，由于我國幅員遼闊，在地理、遺傳、氣候以及生活方式上差別較大，因此不同地區(qū)和不同季節(jié)出生的新生兒血清膽紅素水平有顯著區(qū)別[14-15]。所以我們在建立重癥高膽紅素血癥臨床風(fēng)險評估模式的過程中也要考慮這些因素的影響。

綜上所述，利用臨床危險因素結(jié)合出院前膽紅素水平構(gòu)建新生兒重癥高膽紅素血癥風(fēng)險評估模式切實可行，模型預(yù)測準(zhǔn)確性良好，獲得了較理想的效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-23）