張成軍

(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，遼寧 朝陽(yáng) 122000)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCCA)亦稱klatskin瘤，為膽道系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，是指原發(fā)于膽囊管開(kāi)口以上的肝總管與左、右二級(jí)肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌[1]。HCCA病因不明，可能與膽管結(jié)石、膽總管囊腫等膽道慢性炎癥有關(guān)[2]。該病多見(jiàn)于男性，高發(fā)年齡為60歲左右，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、皮膚鞏膜黃染等[3]。因HCCA發(fā)病部位特殊，與肝門血管關(guān)系密切，給診斷及治療造成了較大困難[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，HCAA早期檢出率逐年升高，常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查和磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)為重要的診斷手段[5]。本研究旨在探討常規(guī)MRI聯(lián)合MRCP對(duì)HCCA的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年9月至2016年2月朝陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的HCCA患者46例，男26例，女20例；年齡41～77(58.5±7.2)歲；病程10 d至2 a，平均(8.5±1.3)個(gè)月；鱗狀細(xì)胞癌2例，腺癌44例；病變部位臨床分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例；病理組織學(xué)分型：浸潤(rùn)型22例、結(jié)節(jié)型14例、管壁浸潤(rùn)型5例、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型5例。所有患者經(jīng)病理學(xué)檢查確診，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、乏力等。

1.2檢查方法所有患者應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)1.5T Signa HD 超導(dǎo)磁共振儀和八通道體部線圈進(jìn)行常規(guī)MRI檢查和MRCP檢查。患者檢查前禁食8～12 h，由肝頂部到膽總管壺腹部依次掃描，分別以三維快速擾相梯度回波序列(fast spolied gradient recalled，F(xiàn)SPGR)T1加權(quán)像(T1 weighted image，T1WI)、快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)序列T2加權(quán)像(T2 weighted image，T2WI)行軸位平掃，以Fiesta序列行冠狀位掃描，以肝臟加速容積采集序列(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，讓患者屏氣，分別進(jìn)行1次全肝動(dòng)脈期、門脈期及延遲期多期掃描，造影劑采用釓噴酸葡胺，以3 mL·s-1肘靜脈注射15 mL。MRCP采用FSE序列重T2WI掃描，應(yīng)用最大密度投影技術(shù)進(jìn)行圖像三維重建，觀察腫瘤部位、病灶大小、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度、行平掃及增強(qiáng)掃描時(shí)病灶信號(hào)、累及肝門血管情況、是否累及淋巴結(jié)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移情況等。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部MRI檢查診斷醫(yī)師進(jìn)行分析。

1.3HCCA分型標(biāo)準(zhǔn)HCCA病變部位臨床分型參照Bismuth分型法。Ⅰ型：僅分布于肝總管上段，分叉部未受累；Ⅱ型：分叉部受累；Ⅲ型：肝左管、肝右管均受累；Ⅳ型：同時(shí)累及雙側(cè)肝管二級(jí)分支。病理組織學(xué)分型(定性診斷)包括浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型、管壁浸潤(rùn)型和腔內(nèi)結(jié)節(jié)型。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1HCCA的常規(guī)MRI表現(xiàn)46例HCCA患者中，33例可見(jiàn)肝門區(qū)結(jié)節(jié)，或顯示不規(guī)則腫塊(圖1A、圖1B)，與相鄰組織界限模糊，其中4例肝左管受累，7例肝右管受累，18例左右肝管匯合處受累，4例肝總管受累；13例未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊。不規(guī)則腫塊或肝門區(qū)結(jié)節(jié)冠狀位Fiesta呈等信號(hào)，且T2WI呈略高信號(hào)。33例肝門區(qū)結(jié)節(jié)或腫塊LAVA掃描顯示，24例動(dòng)脈期強(qiáng)化不顯著，延遲期則明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)出高信號(hào)(圖1C、圖1D)；9例動(dòng)脈期輕微強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化不顯著。13例未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊者LAVA 掃描顯示，動(dòng)脈期可見(jiàn)管壁增厚，管腔狹窄，輕微強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化較為顯著。

2.2HCCA的MRCP表現(xiàn)肝內(nèi)膽管出現(xiàn)中度或重度擴(kuò)張，呈現(xiàn)“軟藤樣”變化，33例肝門區(qū)結(jié)節(jié)或腫塊可見(jiàn)擴(kuò)張膽管在肝門位置發(fā)生斷裂，其中18例匯管區(qū)為狹窄或斷裂累及，4例肝左管狹窄或斷裂累及，7例肝右管狹窄或斷裂累及，4例肝總管狹窄或斷裂累及；33例肝門區(qū)結(jié)節(jié)或腫塊者中，13例呈現(xiàn)肝門“空虛”或“鼠尾狀”狹窄(圖1E)。33例肝門區(qū)結(jié)節(jié)或腫塊者中，6例門靜脈左支受累，22例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(主要為肝門和腹膜后淋巴結(jié)受累，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)未出現(xiàn)顯著強(qiáng)化)，5例肝左外葉萎縮。所有患者肝內(nèi)均未顯示明顯轉(zhuǎn)移。

A～B：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部見(jiàn)不規(guī)則腫塊；C～D：動(dòng)脈期腫塊強(qiáng)化不明顯，門脈期及延遲強(qiáng)化；E：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“軟藤樣”改變，膽管呈“鼠尾狀”狹窄。

圖1HCCA的常規(guī)MRI及MRCP表現(xiàn)

Fig.1ConventionalMRIandMRCPcharacteristicsofHCCA

2.3單純常規(guī)MRI及其與MRCP聯(lián)合檢查對(duì)HCCA的定位診斷情況46例患者的常規(guī)MRI定位診斷為：Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型13例，其余9例定位診斷錯(cuò)誤(1例I型誤診為II型，3例II型中1例誤診為I型、2例誤診為2型，3例III型誤診為IV型，2例IV誤診為III型)，定位診斷準(zhǔn)確率為80.43%(37/46)；46例患者的常規(guī)MRI聯(lián)合MRCP定位診斷為：Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例，定位診斷準(zhǔn)確率為100.00%(46/46)；常規(guī)MRI聯(lián)合MRCP檢查對(duì)HCCA的定位診斷準(zhǔn)確率顯著高于單純常規(guī)MRI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.762，P<0.05)。

2.4單純常規(guī)MRI及其與MRCP聯(lián)合檢查對(duì)HCCA的定性診斷情況46例患者的常規(guī)MRI定性診斷為：浸潤(rùn)型21例，結(jié)節(jié)型11例，管壁浸潤(rùn)型3例，腔內(nèi)結(jié)節(jié)型3例，其余8例定性診斷錯(cuò)誤(1例浸潤(rùn)型誤診為管壁浸潤(rùn)型，3例結(jié)節(jié)型診斷為腔內(nèi)結(jié)節(jié)型，2例管壁浸潤(rùn)型中1例誤診為結(jié)節(jié)型、1例誤診為浸潤(rùn)型，2例腔內(nèi)結(jié)節(jié)型誤診為結(jié)節(jié)型)，定性診斷準(zhǔn)確率為82.61%(38/46)；46例患者的常規(guī)MRI聯(lián)合MRCP定性診斷為：浸潤(rùn)型22例，結(jié)節(jié)型13例，管壁浸潤(rùn)型4例，腔內(nèi)結(jié)節(jié)型5例，其余2例定性診斷錯(cuò)誤(1例結(jié)節(jié)型誤診為腔內(nèi)結(jié)節(jié)型，1例管壁浸潤(rùn)型誤診為浸潤(rùn)型)，定性診斷準(zhǔn)確率為95.65%(44/46)；常規(guī)MRI聯(lián)合MRCP檢查對(duì)HCCA的定性診斷準(zhǔn)確率顯著高于單純常規(guī)MRI檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.039，P<0.05)。

3 討論

HCCA是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，由于其發(fā)病部位特殊，與肝門血管關(guān)系密切，給診斷及治療造成了較大困難。目前，HCCA的臨床診斷手段主要有彩色多普勒超聲、MRI、MRCP、CT檢查等，進(jìn)行檢查時(shí)通常選擇2種手段進(jìn)行結(jié)合檢查，其中MRI聯(lián)合MRCP在診斷HCCA中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6～10]。HCCA組織學(xué)分型主要有結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)型，且以浸潤(rùn)型最為常見(jiàn)，以肝門區(qū)腫塊、管腔變窄、管壁變厚和腔內(nèi)結(jié)節(jié)為表現(xiàn)。肝門區(qū)結(jié)節(jié)或者肝門區(qū)腫塊為HCCA的直接征像，本研究46例患者中33例MRI檢查可見(jiàn)肝門區(qū)結(jié)節(jié)或者肝門區(qū)腫塊，T1WI呈低信號(hào)，且T2WI呈略高信號(hào)；LAVA 3D掃描24例動(dòng)脈期強(qiáng)化不顯著，延遲期則明顯強(qiáng)化；9例動(dòng)脈期輕微強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化不顯著。HCCA以硬癌為主，纖維結(jié)締組織較為豐富，膽管細(xì)胞癌的癌巢不均勻地分散于纖維結(jié)締組織，或者呈群體狀分布于纖維結(jié)締組織中，纖維結(jié)締組織于T1WI呈低信號(hào)，癌巢于T2WI呈較高信號(hào)，動(dòng)脈期供血減少，纖維結(jié)締組織豐富，細(xì)胞外存在大間隙等為腫瘤延遲強(qiáng)化的主要原因[11-12]。未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊的可能原因?yàn)椴∽兙o貼管壁生長(zhǎng)、病變處于早期階段或未行薄層掃描，通過(guò)LAVA 3D掃描可見(jiàn)管壁增厚，管壁延遲強(qiáng)化顯著，因而被檢出[13]。另外，LAVA 3D掃描亦可將相鄰血管及膽管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行呈現(xiàn)，本組6例門靜脈左支受累，22例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)膽管呈現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張和肝左外葉萎縮為HCCA的間接征象。本組患者M(jìn)RCP檢查顯示肝內(nèi)膽管出現(xiàn)中度或重度擴(kuò)張，呈現(xiàn)出“軟藤樣”變化，可見(jiàn)擴(kuò)張膽管在肝門位置發(fā)生斷裂或呈“鼠尾狀”狹窄。肝左葉出現(xiàn)萎縮的原因在于膽管阻塞引起門脈血流發(fā)生轉(zhuǎn)向，血液無(wú)法進(jìn)入已出現(xiàn)梗阻的肝葉，造成門脈供血失常，或引起膽汁性肝硬化，或二者同時(shí)存在且相互作用，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞呈負(fù)氮平衡代謝狀態(tài)[14]。因此，HCCA早期診斷應(yīng)注意其間接征象，即膽管癌形成特征主要為其是緊貼膽管壁生長(zhǎng)或者沿著膽管周邊結(jié)締組織生長(zhǎng)，有時(shí)并未形成包塊或結(jié)節(jié)，而呈現(xiàn)出肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和左、右肝管匯合部位出現(xiàn)擴(kuò)張，一側(cè)肝葉發(fā)生萎縮，而另一側(cè)肝葉因代償而增生肥大[15-16]。

HCCA應(yīng)注意與肝細(xì)胞癌、膽管內(nèi)癌栓、膽囊頸癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、膽管結(jié)石、膽管良性狹窄等鑒別診斷[17]。膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞肝癌定性診斷需依靠病理學(xué)結(jié)果，難以與HCCA區(qū)別；膽管內(nèi)癌栓及肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為發(fā)生于膽管腔內(nèi)或膽管腔外的病變，膽管可出現(xiàn)壓迫性改變或呈膨脹性改變，MRI、MRCP、LAVA 3D聯(lián)合診斷易于鑒別；先天性膽管囊腫具有膽管壁結(jié)節(jié)、腫塊或乳頭狀等影像學(xué)特征表現(xiàn)，易于鑒別[18]。膽囊頸癌常使肝門膽管受累，造成膽管狹窄，且伴發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管壁呈不規(guī)則增厚，膽囊體積顯著增大可作為鑒別特征[19]。肝門膽管結(jié)石以肝管內(nèi)存在圓柱狀充盈殘缺，呈現(xiàn)低信號(hào)或者無(wú)信號(hào)呈現(xiàn)，T2WI周邊存在高信號(hào)膽汁環(huán)繞，MRCP梗阻段頭部通常表現(xiàn)為“倒杯口狀”，結(jié)石可引發(fā)膽管炎，致使管壁增厚，表面光滑，增強(qiáng)存在強(qiáng)化；硬化性膽管炎常出現(xiàn)在肝管匯合部位，以肝內(nèi)膽管呈彌漫性增厚為主要表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描顯示膽管壁平穩(wěn)線性強(qiáng)化，不存在延遲強(qiáng)化，MRCP可發(fā)現(xiàn)特征性狹窄和擴(kuò)張[20]。本研究結(jié)果顯示，與病理學(xué)檢查結(jié)果相對(duì)照，常規(guī)MRI聯(lián)合MRCP檢查對(duì)HCCA的定位及定性診斷準(zhǔn)確率顯著高于單純常規(guī)MRI檢查，表明常規(guī)MRI聯(lián)合MRCP檢查對(duì)HCCA具有很高的診斷價(jià)值。

綜上所述，MRI具備多種序列、多方位成像的特點(diǎn)，且對(duì)組織信號(hào)敏感性較高；MRCP可將肝門部梗阻情況進(jìn)行呈現(xiàn)，進(jìn)而可對(duì)梗阻部位、梗阻范圍和斷端形態(tài)進(jìn)行判斷，在定位診斷中具有重要診斷意義，二者聯(lián)合使用能夠提高HCCA定位及定性診斷準(zhǔn)確率。

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