張艷麗

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院期刊社，河南 新鄉(xiāng) 453003)

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療體系中最基本最重要的關(guān)系，也是最復(fù)雜的人際關(guān)系，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系是保證醫(yī)療工作順利開展的必備條件[1]。但有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面新聞卻充斥著我們的日常生活，醫(yī)患糾紛層出不窮，成為社會(huì)的不和諧因素，給社會(huì)民眾造成惡劣影響，也降低了患者對(duì)醫(yī)生的信任度。因此,醫(yī)患關(guān)系問題值得深入反思和研究。醫(yī)患關(guān)系問題實(shí)際上是醫(yī)患信任問題。關(guān)于醫(yī)患信任問題，國內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)各異。PEARSON等[2]認(rèn)為醫(yī)患信任就是患者對(duì)醫(yī)生的信賴或依賴，SIMONDS等[3]認(rèn)為種族歧視等社會(huì)因素是影響醫(yī)患信任的主要原因，黃瑞寶等[4]則認(rèn)為醫(yī)患信任問題至少涉及患者、醫(yī)生、醫(yī)院、社會(huì)組織和政府主管部門等利益相關(guān)者。學(xué)者們也從多個(gè)角度和方面進(jìn)行了探討和研究。汪新建等[5]從醫(yī)患信任的概念出發(fā)，對(duì)醫(yī)患信任的演變和影響因素進(jìn)行了探討，程國斌[6]對(duì)中國傳統(tǒng)社會(huì)中的醫(yī)患信任模式進(jìn)行了研究并提出了相應(yīng)的對(duì)策，ANDERSON等[7]開發(fā)出測量表對(duì)醫(yī)患信任進(jìn)行了定量研究。以上觀點(diǎn)和研究均忽略了政府策略和行為在醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中所處的核心主導(dǎo)地位。本研究重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中政府策略的選擇，運(yùn)用博弈理論，基于政府監(jiān)管視角，構(gòu)建政府監(jiān)管部門與醫(yī)生信任策略選擇的博弈模型，對(duì)政府監(jiān)管下政府策略的選擇進(jìn)行分析和探討。

1 政府監(jiān)管部門與醫(yī)生信任策略選擇的博弈模型

由于醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，在醫(yī)患信任構(gòu)建過程中，所面臨的環(huán)境同樣復(fù)雜和多變，為便于研究，本研究做出以下基本假設(shè)[8]：(1)假設(shè)在醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中，只有2個(gè)參與主體，即政府與醫(yī)生。(2)政府監(jiān)管部門和醫(yī)生均有2種行動(dòng)策略可供選持，即政府有“監(jiān)管”和“不監(jiān)管”2種策略，醫(yī)生有“守信”和“不守信”2種策略。(3)政府監(jiān)管部門和醫(yī)生這2個(gè)決策主體在做出決策時(shí)可以認(rèn)為是同時(shí)的，一方不能事先知道另一方的行動(dòng)策略，即模型為靜態(tài)博弈；且政府監(jiān)管部門和醫(yī)生對(duì)對(duì)方的行動(dòng)策略和預(yù)期的收益有完全的了解。(4)促使醫(yī)生在醫(yī)務(wù)工作中持續(xù)守信，進(jìn)而構(gòu)建良好的醫(yī)患信任關(guān)系是政府部門關(guān)心的主要目標(biāo)。(5)醫(yī)生如果選擇守信策略，則醫(yī)生收益為r1，醫(yī)生如果選擇不守信策略，則醫(yī)生收益為r2，假設(shè)由于其他醫(yī)生選擇不守信策略，造成醫(yī)患信任關(guān)系緊張，從而會(huì)給守信的醫(yī)生造成潛在的損失為c1。(6)政府監(jiān)管部門為促進(jìn)醫(yī)生采取守信策略，可采取一定的激勵(lì)措施，假設(shè)各種成本為c，假設(shè)政府在推進(jìn)醫(yī)患信任建設(shè)中，有的醫(yī)生不配合，政府監(jiān)管部門可對(duì)不配合的醫(yī)生進(jìn)行懲罰，懲罰為f，當(dāng)然此種懲罰可以是經(jīng)濟(jì)利益上的懲罰，也可采取名譽(yù)上或精神上的懲罰。假設(shè)醫(yī)生選擇不守信策略，被政府監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)并懲罰的概率是α。(7)假設(shè)政府對(duì)醫(yī)生采取監(jiān)管策略的概率是n，不監(jiān)管的概率是1-n，醫(yī)生采取守信策略的概率是m，采取不守信策略概率是1-m，則根據(jù)以上假設(shè)，可以建立政府與醫(yī)生信任策略選擇的博弈模型(表1)。

表1政府監(jiān)管部門與醫(yī)生信任策略選擇的博弈模型

Tab.1Gamemodelofgovernmentregulatoryanddoctor′struststrategychoice

醫(yī)生守信(m)不守信(1-m)政府監(jiān)管部門監(jiān)管(n)-c,r1-c1af-c,r2-af不監(jiān)管(1-n)0,r1-c10,r2

2 博弈模型分析

由表1可知，如果醫(yī)生主動(dòng)采取守信策略，則對(duì)于政府監(jiān)管部門來講，其最優(yōu)的策略是對(duì)醫(yī)生的策略采取不干預(yù)的態(tài)度，可以無為而治。但是當(dāng)政府監(jiān)管部門采取此種態(tài)度時(shí)，對(duì)于醫(yī)生來講，可能存在部分醫(yī)生采取不守信策略，在此種氛圍感染下，那么采取守信策略的醫(yī)生的策略選擇就有可能發(fā)生改變，亦有可能選擇不守信策略。因此，對(duì)于政府監(jiān)管部門來講，采取不干預(yù)態(tài)度和無為而治策略并不是最佳的策略。

當(dāng)醫(yī)生采取不守信策略時(shí)，政府監(jiān)管部門的最優(yōu)策略是監(jiān)管，依靠政府監(jiān)管部門的監(jiān)管，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生的行為和策略選擇，從而構(gòu)建醫(yī)患信任，有利于良好醫(yī)患關(guān)系的形成。當(dāng)政府監(jiān)管部門選擇監(jiān)管策略時(shí)，對(duì)于醫(yī)生來講，由于其預(yù)期收益的改變，醫(yī)生也會(huì)對(duì)其策略選擇進(jìn)行衡量和評(píng)價(jià)，進(jìn)而選擇對(duì)其有利的策略，會(huì)傾向于選擇守信策略。同時(shí)，由于博弈并不是一次性的，醫(yī)生和政府監(jiān)管部門之間的博弈實(shí)際上是一個(gè)長期的、反復(fù)的過程。在博弈過程中，任何一方策略選擇的改變都會(huì)影響到另一方的收益，進(jìn)而影響其策略選擇。因此，雙方策略的選擇其實(shí)是一個(gè)長期博弈的結(jié)果。

現(xiàn)假設(shè)醫(yī)生與政府監(jiān)管部門的期望收益分別為R1和R2，則

R1=m[(r1-c1)n+(r1-c1)(1-n)]+(1-m)[(r2-af)n+r2(1-n)

R2=n[-cm+(1-m)(af-c)]]

進(jìn)行方程聯(lián)合求解，可求得

?R1/?m=r1-c1+afn-r2=0

?R2/?n=af-c-afm=0

則可得出，

m0=(af-c)/af，

n0=(r2-r1+c1)/af

那么，m0=(af-c)/af，n0=(r1-r1+c1)/af為博弈模型的混合策略納什均衡解。

該納什均衡解表明，醫(yī)生以m0(af-c)/af的概率采取守信策略，與此同時(shí)，政府監(jiān)管部門則以n0=(r2-r1+c1)/af的概率對(duì)醫(yī)生策略選擇行為進(jìn)行監(jiān)管，由此，在醫(yī)生和政府之間會(huì)形成混合策略納什均衡。

對(duì)于醫(yī)生來講，當(dāng)m∈[(af-c)/af，1]時(shí)，醫(yī)生在醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中最優(yōu)的策略是守信。當(dāng)m∈[0，(af-c)/af]時(shí)，醫(yī)生的最優(yōu)策略轉(zhuǎn)變?yōu)椴皇匦拧?/p>

對(duì)于政府監(jiān)管部門來講，當(dāng)m∈[(r1-r1+c1)/af，1]時(shí)，政府監(jiān)管部門的最優(yōu)選擇策略是對(duì)醫(yī)生的策略行為不進(jìn)行監(jiān)管；當(dāng)n∈[0，(r2-r1+c1)/a]時(shí)，由于預(yù)期收益的改變，政府監(jiān)管部門的最優(yōu)選擇策略是對(duì)醫(yī)生的策略行為進(jìn)行監(jiān)管，以構(gòu)建醫(yī)患信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，在該博弈模型，納什均衡解還受到醫(yī)生采取守信或不守信策略的收益r1，r2，醫(yī)生不守信策略被政府監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)的概率，政府監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)生的懲罰f，政府部門監(jiān)管的成本c，醫(yī)生采取守信策略的成本c1等因素的影響。政府監(jiān)管部門可以通過加強(qiáng)監(jiān)管，提升監(jiān)管概率，加大對(duì)醫(yī)生不守信行為的處罰力度等手段促進(jìn)醫(yī)生采取守信策略。同時(shí)，政府可以構(gòu)建醫(yī)生信譽(yù)公共平臺(tái)，以使社會(huì)對(duì)醫(yī)生的信譽(yù)進(jìn)行充分了解，患者可以對(duì)醫(yī)生信用進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，這樣會(huì)對(duì)醫(yī)生采取守信策略形成正向激勵(lì)，也便于患者選擇醫(yī)生，從而有利于醫(yī)患信任關(guān)系的營造。

3 結(jié)論及建議

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建是推進(jìn)我國醫(yī)療保障制度建設(shè)的重要內(nèi)容，是改善我國醫(yī)患關(guān)系緊張局面的重要政策工具。從以上博弈分析可知，政府在醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建特別是在對(duì)醫(yī)生信用策略選擇上居于核心地位，發(fā)揮著重要影響。一方面，政府可以發(fā)揮政府監(jiān)管部門的優(yōu)勢，通過制定法律、規(guī)劃，規(guī)范醫(yī)生的行為，保障患者的權(quán)益。政府監(jiān)管部門也可以改變醫(yī)生的策略行為，促使醫(yī)生誠實(shí)守信，從而為營造良好的醫(yī)患信任關(guān)系奠定基礎(chǔ)。另一方面，政府監(jiān)管部門也可以通過制定法律和法規(guī)，引導(dǎo)媒體宣傳教育等方式，對(duì)醫(yī)鬧行為、侵害醫(yī)生正當(dāng)權(quán)益行為、擾亂醫(yī)院正常運(yùn)營秩序的行為進(jìn)行引導(dǎo)教育、監(jiān)管和規(guī)范，以有效保護(hù)醫(yī)生和醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)益，形成良好的醫(yī)患信任環(huán)境。

從以上政府監(jiān)管部門與醫(yī)生策略選擇博弈模型分析可知，政府監(jiān)管部門與醫(yī)生在策略的選擇上具有相互影響，一定程度上，一方的策略制約和影響著另一方的策略，一方的策略選擇改變會(huì)導(dǎo)致另一方策略選擇的改變。因此，在醫(yī)患信任關(guān)系營造中，要推進(jìn)醫(yī)生持續(xù)選擇守信策略，政府部門必須加強(qiáng)監(jiān)管力度，通過科學(xué)嚴(yán)格的監(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)生在策略選擇上優(yōu)先選擇守信策略。對(duì)于不守信或失信的醫(yī)生，則要加強(qiáng)監(jiān)管力度，提高懲罰力度，增加其不守信的成本，降低預(yù)期收益，進(jìn)而促使其改變策略。同時(shí)，從博弈理論來講，制度就是博弈規(guī)則，在制度確定時(shí)，博弈主體就會(huì)根據(jù)制度計(jì)算自身的預(yù)期收益，從而選擇對(duì)自己利益最大化的策略[9]。

本研究從政府監(jiān)管角度對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中政府監(jiān)管部門與醫(yī)生之間的博弈進(jìn)行了分析，重點(diǎn)從政府監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)生監(jiān)管的角度提出相應(yīng)策略。對(duì)于醫(yī)患信任關(guān)系的營造及醫(yī)生的信用管理，政府監(jiān)管部門可采取以下制度或策略：(1)持續(xù)加大監(jiān)管力度。從上述分析可知，醫(yī)生采取守信策略或不守信策略，主要在于對(duì)2種策略預(yù)期給自己帶來收益的比較，在此種情境下，政府監(jiān)管部門的監(jiān)管力度對(duì)醫(yī)生的信用管理發(fā)揮著十分重要的作用。首先，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的檢查和管理，從源頭上對(duì)醫(yī)生資質(zhì)進(jìn)行把關(guān)，提升醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為嚴(yán)格監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為給予嚴(yán)厲懲罰，進(jìn)而減少可能發(fā)生的醫(yī)患矛盾。其次，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理的主體責(zé)任，提高醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，明確衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織的職責(zé)范圍，完善醫(yī)療技術(shù)事中、事后監(jiān)管辦法，減少由醫(yī)療技術(shù)引發(fā)的糾紛。再者，大幅提升醫(yī)務(wù)人員待遇。與發(fā)達(dá)國家醫(yī)務(wù)人員相比，我國醫(yī)務(wù)人員收入仍處于較低水平，這也是部分醫(yī)生采取不守信行為的一個(gè)重要因素，因此，應(yīng)進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員尤其是高層次醫(yī)務(wù)人員的收入和待遇水平，推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員薪酬改革，探索根據(jù)醫(yī)生醫(yī)療水平和質(zhì)量給付待遇的薪酬制度。在國家法律法規(guī)和政策允許范圍內(nèi)，允許醫(yī)務(wù)人員通過兼職兼薪獲取報(bào)酬，鼓勵(lì)和支持醫(yī)生在創(chuàng)新實(shí)踐中成就事業(yè)并享有相應(yīng)的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)待遇，探索高層次醫(yī)務(wù)人才協(xié)議工資制等分配辦法，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等方面入手，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感。在此種情況下，醫(yī)生就會(huì)主動(dòng)提升服務(wù)質(zhì)量并選擇守信，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)患信任。(2)構(gòu)建醫(yī)生信用評(píng)價(jià)認(rèn)證體系。醫(yī)生信用評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建將方便患者對(duì)醫(yī)生的服務(wù)和信用行為進(jìn)行查詢和評(píng)價(jià)，對(duì)于醫(yī)生來講，也可以為其選擇守信策略提供正向激勵(lì)?？山柚珖t(yī)師管理系統(tǒng)平臺(tái)，構(gòu)建醫(yī)生信用管理體系。對(duì)有關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、個(gè)人信用行為等信息進(jìn)行分類管理，并向所有患者公布，建立面向全國的信用信息共享機(jī)制。同時(shí)，可在平臺(tái)系統(tǒng)中引入患者評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和信用行為及時(shí)進(jìn)行評(píng)估。(3)健全醫(yī)生信用管理和相關(guān)制度。我國對(duì)于醫(yī)生信用管理的制度和規(guī)則幾乎處于空白，不利于對(duì)醫(yī)生信用進(jìn)行監(jiān)管和管理，也無法為醫(yī)生信用構(gòu)建提供有效保障。對(duì)于政府衛(wèi)生行政管理部門來講，要積極學(xué)習(xí)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和制度，盡快研究和制定有關(guān)醫(yī)生信用管理的法規(guī)和制度，以形成有利于醫(yī)生信用管理的制度和規(guī)則體系。(4)加強(qiáng)醫(yī)生信用教育。政府監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)院等各級(jí)管理部門，要重視信用教育，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生信用教育的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提升醫(yī)生和醫(yī)務(wù)管理者的信用意識(shí)，從而為良好的醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建奠定良好的基礎(chǔ)。

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