袁宏偉，王燦亞

(中國(guó)人民解放軍第159醫(yī)院骨科，河南 駐馬店 463000)

腰椎間盤突出癥(lubar intervertebral disc protrusion，LIDP)是臨床常見病，常并發(fā)腰椎管狹窄，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，也是導(dǎo)致老年人致殘的主要原因。保守藥物治療雖然可以暫時(shí)緩解病情，但不能從根本上解決問(wèn)題，因此，對(duì)于符合手術(shù)指征的患者應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)治療。但是，手術(shù)治療有時(shí)只重視LIDP，而忽視了同時(shí)存在的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄，造成未徹底減壓或需要二次手術(shù)[1]。因此，在進(jìn)行腰椎間盤突出手術(shù)的同時(shí)對(duì)腰椎管狹窄進(jìn)行相應(yīng)的處理，可顯著提高治療效果，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。本研究比較了有限開窗手術(shù)與全椎板切除術(shù)治療LIDP并發(fā)椎管狹窄的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月至2016年5月中國(guó)人民解放軍第159醫(yī)院骨科收治的LIDP并發(fā)椎管狹窄患者80例，所有患者經(jīng)常規(guī)腰椎動(dòng)力位及正側(cè)位X線片、CT、磁共振成像檢查確診為L(zhǎng)IDP并發(fā)椎管狹窄，且排除腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)及嚴(yán)重全椎管狹窄患者。根據(jù)治療方法將80例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組：男28例，女12例；年齡36～78(57.3±10.2)歲；病程9個(gè)月至 11 a，平均(5.6±1.2)a；腰椎間盤突出部位：L4～527例，L5/S110例，L4～5、L5/S12例，L3～41例；椎管狹窄類型：?jiǎn)蝹?cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄33例，雙側(cè)隱窩狹窄5例，中央型椎管狹窄2例。對(duì)照組：男26例，女14例；年齡37～78(58.2±10.0)歲；病程10個(gè)月至11 a，平均(5.9±1.3)a。腰椎間盤突出部位：L4～526例，L5/S111例，L4～5、L5/S11例，L3～42例；椎管狹窄類型：?jiǎn)蝹?cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄31例，雙側(cè)隱窩狹窄6例，中央型椎管狹窄3例。2組患者的性別、年齡、病程及病變部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組對(duì)照組患者給予患側(cè)椎板切除或全椎板切除、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓治療?；颊呷砺樽砘蛴材ね饴樽砗?，按術(shù)前定位，以病變?yōu)橹行模睾笳芯€棘突劃出切口線(通常包括病變節(jié)段上下各1個(gè)椎板)，沿切口線切開皮膚、皮下脂肪和深筋膜，直達(dá)棘上韌帶；將椎旁肌從棘突和椎板表面剝離，緊貼棘突側(cè)方骨面和椎板表面使用骨膜剝離器向兩側(cè)推開椎旁肌，直至關(guān)節(jié)突，分離時(shí)先在一側(cè)逐個(gè)椎板進(jìn)行，然后再做另外一側(cè)。如為單側(cè)根性癥狀，僅行患者半椎板切除；放置椎板牽開器，向兩側(cè)牽開椎旁肌。自病變椎間隙最下方的棘突開始，依次咬除各個(gè)棘突，并切除雙側(cè)椎板及黃韌帶，擴(kuò)大椎管，側(cè)方至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，充分顯露椎管及神經(jīng)根，顯露突出椎間盤，依次摘除突出椎間盤，注意勿損傷硬脊膜及神經(jīng)根。徹底清除并同時(shí)切除椎體后緣骨贅，直至神經(jīng)根獲得良好的活動(dòng)度；如術(shù)中脊髓無(wú)搏動(dòng)，則表示未徹底減除椎管壓力，應(yīng)繼續(xù)減壓直到發(fā)現(xiàn)脊髓搏動(dòng)。對(duì)于存在神經(jīng)根壓迫者則采取神經(jīng)內(nèi)、外松解術(shù)處理。術(shù)后生理鹽水沖洗切口并縫合。因術(shù)中損傷脊柱后柱，術(shù)后需臥床約6周，6周后可佩帶腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.2.2觀察組觀察組患者給予椎板間潛行有限開窗、側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓治療。具體操作為：患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，在背部正中手術(shù)間隙部位做一長(zhǎng)約4 cm縱向切口，剝離一側(cè)骶棘肌，放入自制弧形椎板拉鉤并暴露病變椎板間隙。將椎板間韌帶及組織環(huán)行切除。沿著上下椎板的上下緣潛行切除椎板內(nèi)板，盡可能地保留椎板外板，咬除側(cè)方增厚的黃韌帶，然后沿著椎管側(cè)壁將增生肥大內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣鑿除，必要可擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，直到神經(jīng)根松弛，開窗規(guī)格為1.5 cm×1.5 cm。然后將神經(jīng)根牽拉至中線，顯露出突出的椎間盤，用吸收性明膠海綿堵塞，除保護(hù)神經(jīng)根外，并有止血作用，利于清晰視野。切開纖維環(huán)，摘除髓核，充分?jǐn)U大側(cè)隱窩，完整切除黃韌帶外側(cè)部，鑿除骨化的后縱韌帶或椎體后緣骨贅。如果對(duì)側(cè)側(cè)隱窩狹窄或中央型椎管狹窄，則給予對(duì)側(cè)手術(shù)治療，方法同上。椎管外放引流管1根，然后將切口縫合，24～48 h后拔除。術(shù)后第2天督促患者進(jìn)行床上直腿抬高鍛煉，術(shù)后5～7 d督促患者佩戴腰圍進(jìn)行下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于術(shù)前和術(shù)后1周應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)對(duì)2組患者腰部疼痛進(jìn)行評(píng)分，分值越高，疼痛越明顯[2]。(2)分別于術(shù)前和術(shù)后1周應(yīng)用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分法對(duì)2組患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)分，分值越高，腰椎功能越好。(3)觀察并記錄2組患者術(shù)后感染、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)腰椎功能JOA評(píng)分改善率評(píng)定2組患者的治療效果，JOA評(píng)分改善率=(治療后JOA評(píng)分-治療前JOA評(píng)分)/治療前JOA評(píng)分×100%。JOA評(píng)分改善率100%為治愈，60%～99%為顯效，25%～59%為有效，≤24%為無(wú)效[3]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)前后腰部疼痛VAS評(píng)分比較結(jié)果見表1。術(shù)前2組患者腰部疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.638，P>0.05)，2組患者術(shù)后腰部疼痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(t=3.182、4.303，P<0.05)，術(shù)后觀察組患者腰部疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(t=2.776，P<0.05)。

表12組患者手術(shù)前后腰部疼痛VAS評(píng)分比較

注：與手術(shù)前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.22組患者手術(shù)前后腰椎功能JOA評(píng)分比較結(jié)果見表2。術(shù)前2組患者腰椎功能JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.170，P>0.05)，2組患者術(shù)后腰椎功能JOA評(píng)分均顯著高于術(shù)前(t=28.841、45.070，P<0.05)，術(shù)后觀察組患者腰椎功能JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(t=52.952，P<0.05)。

表22組患者手術(shù)前后腰椎功能JOA評(píng)分比較

注：與手術(shù)前比較aP<0.05；與對(duì)照組比較bP<0.05。

2.32組患者臨床療效比較對(duì)照組患者治愈20例，顯效3例，有效2例，無(wú)效15例，總有效率為62.5%(25/40)；觀察組患者治愈30例，顯效4例，有效3例，無(wú)效3例，總有效率為92.5%(37/40)；觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=12.381，P<0.05)。

2.42組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生感染5例，腦脊液漏3例，神經(jīng)根損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(10/40)；觀察組患者術(shù)后發(fā)生感染2例，腦脊液漏1例，神經(jīng)根損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(4/40)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=11.140，P<0.05)。

3 討論

LIDP屬于骨科常見病和多發(fā)病，目前，外科手術(shù)仍是治療LIDP的重要手段，LIDP的治療以往多采用半椎板切除及全椎板切除等手術(shù)方式，但易引起腰椎不穩(wěn)、術(shù)后瘢痕粘連等并發(fā)癥。近年來(lái)，微創(chuàng)椎間盤鏡手術(shù)治療LIDP在減少脊柱骨性結(jié)構(gòu)損傷、保證脊柱穩(wěn)定性方面取得了很好的效果，但由于設(shè)備昂貴、手術(shù)費(fèi)用較高及手術(shù)技巧等因素，仍未能在基層醫(yī)院廣泛開展。微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)是臨床治療LIDP并發(fā)腰椎管狹窄常采用的2種手術(shù)方式，開放手術(shù)中全椎板減壓遠(yuǎn)期極易引發(fā)醫(yī)源性椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)，因此在臨床的應(yīng)用受到了一定程度的限制[4]。微創(chuàng)手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、組織損傷少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其適應(yīng)證有限，無(wú)法完全替代傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)方式[5]。全椎板切除髓核摘除并側(cè)隱窩神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是暴露清楚、髓核摘除干凈，雙側(cè)神經(jīng)根管均可擴(kuò)大，從而解決神經(jīng)壓迫。但全椎板切除后再擴(kuò)大側(cè)隱窩，需要咬除關(guān)節(jié)突，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有影響，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定解決了穩(wěn)定性的問(wèn)題，但是在穩(wěn)定性增加的同時(shí)，又出現(xiàn)了鄰近節(jié)段退行性變相應(yīng)增加的問(wèn)題。后路強(qiáng)力內(nèi)固定使原節(jié)段活動(dòng)度喪失，鄰近節(jié)段承受壓力增加，增加該部分的分離傾向和不穩(wěn)定，促使鄰近節(jié)段發(fā)生退行性變。手術(shù)治療LIDP的原則為以盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷最大限度地解除馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根壓迫，同時(shí)將脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞減少到最低限度，以有效保留脊柱的穩(wěn)定性，減少術(shù)后腰椎失穩(wěn)的發(fā)生[6-7]。小切口椎板間有限開窗減壓術(shù)可以最大限度地保護(hù)腰椎后部結(jié)構(gòu)的完整性，減少手術(shù)創(chuàng)傷及各種并發(fā)癥的發(fā)生，其具有以下優(yōu)點(diǎn)[8-10]：(1)采用類似顯微椎間盤鏡手術(shù)切口，減少了腰背肌肉的廣泛剝離和損傷，避免了術(shù)后腰背肌力的減弱，有利于腰椎功能的恢復(fù)；(2)有限開窗術(shù)既可以有效摘除突出的椎間盤組織，又避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，

最大限度地保留椎板和小關(guān)節(jié)；(3)出血少，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)后腰部疼痛VAS評(píng)分均顯著低于手術(shù)前，手術(shù)后觀察組患者腰部疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；2組患者手術(shù)后腰椎功能JOA評(píng)分均顯著高于手術(shù)前，手術(shù)后觀察組患者腰椎功能JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組；且觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，有限開窗手術(shù)能夠有效減輕LIDP并發(fā)椎管狹窄患者的腰部疼痛，改善腰椎功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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