羅淞元，李小霞，王喜梅

(駐馬店市中心醫(yī)院ICU，河南 駐馬店 463000)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，患者病情嚴重時，可進一步發(fā)生膿毒性休克及多器官功能衰竭[1-3]。膿毒性休克患者急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)發(fā)生率達20%以上，嚴重影響患者的預后[4]。目前，膿毒性休克的有效治療措施為液體復蘇治療。早期治療能夠恢復患者的血容量，并改善組織灌注及缺氧情況，在一定程度上可降低患者的病死率。但液體復蘇不充分可引起腎臟灌注量不足，從而增加AKI的發(fā)生率。同時，在治療過程中，中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)需要保持在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但CVP無法反映心臟前負荷，在治療過程中易引起液體超負荷，增加治療風險。有研究顯示，脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測能夠有效預測心臟前負荷及容量，從而對液體復蘇治療有一定的指導作用[5]。本研究旨在探討膿毒癥并發(fā)AKI患者在脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測下進行液體復蘇治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇駐馬店市中心醫(yī)院2013年8月至2016年8月收治的62例膿毒性休克并發(fā)AKI患者為研究對象，患者均符合2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南[3]及AKI國際指南[6]中制定的診斷標準。根據(jù)是否應用脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測將患者分為對照組和觀察組。對照組34例，男21例，女13例，年齡29～49(36.5±12.3)歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分18～24(21.2±3.2)分，對照組患者均不采取脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測。觀察組28例，男19例，女9例，年齡28～50(39.1±11.8)歲；APACHEⅡ評分19～23(21.5±3.8)分，觀察組患者均采取脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測。2組患者均無慢性器官功能衰竭，無嚴重心肺血管疾病，無中途不配合治療及24 h內(nèi)死亡患者。2組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。所有患者及家屬對本研究知情同意，并簽署了由我院倫理委員會制定的知情同意書。

1.2方法對照組患者予以右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，同時留置橈動脈置管連接壓力傳感器，通過壓力傳感器與監(jiān)護儀連接，測量CVP和有創(chuàng)動脈血壓。觀察組患者在右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，同時穿刺股動脈置入脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測儀動脈端導管。將15 mL等滲冰鹽水經(jīng)中心靜脈導管注入，并運用動脈脈搏輪廓和熱稀釋法對患者的心指數(shù)、心輸出量、全心舒張末容積指數(shù)、脈壓變異、每搏量變異、血管外肺水指數(shù)和肺血管通透性指數(shù)進行計算和分析?；颊呔鶕?jù)2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療國際指南[3]進行綜合治療，對照組患者根據(jù)膿毒癥早期治療目標進行液體復蘇指導；觀察組患者在脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測下進行液體復蘇，首先觀察患者的血壓，采用血管活性藥物將平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)維持在65 mmHg，全心舒張末期容積指數(shù)低于650 mL·m-2時30 min內(nèi)輸注0.5～1.0 L平衡液，使全心舒張末期容積指數(shù)維持在650～800 mL·m-2；調(diào)整多巴酚丁胺的劑量，使心指數(shù)維持于2.5～5.0 L·min-1·m-2，對去甲腎上腺素的劑量進行調(diào)整，使系統(tǒng)血管阻力指數(shù)維持在1 200～1 800 dyn·s·cm-2·m-2，當患者血管外肺水指數(shù)在10 mL·kg-1以上時，應對患者的補液量進行調(diào)整。如不能達到液體平衡效果，患者仍需要予以持續(xù)腎臟替代治療，當患者血流動力學平穩(wěn)超過48 h，可停止脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測，總監(jiān)測時間應低于7 d。對2組患者液體復蘇6、24 h后的復蘇液體量、心率(heart rate,HR)、CVP、MAP和血管活性藥物用量等指標進行觀察，比較2組患者的持續(xù)腎臟替代治療時間、日濾過量及治療7 d后24 h自主尿量、血肌酐水平及存活率。

2 結(jié)果

2.12組患者HR、CVP和MAP比較結(jié)果見表1。2組患者在液體復蘇6 h后的HR、CVP和MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。液體復蘇24 h后，對照組患者的HR與液體復蘇6 h后比較差異無統(tǒng)計學意(P>0.05)，CVP和MAP高于液體復蘇6 h后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者的HR低于液體復蘇6 h后，MAP高于液體復蘇6 h后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CVP與液體復蘇6 h后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。液體復蘇24 h后，觀察組患者的HR和CVP顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MAP與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表12組患者HR、CVP和MAP比較

注：與液體復蘇后6 h比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組患者復蘇液體量和血管活性藥物用量比較結(jié)果見表2。2組患者在液體復蘇6 h后的復蘇液體量、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。液體復蘇后24 h，觀察組患者的復蘇液體量和多巴酚丁胺用量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；去甲腎上腺素用量低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表22組患者復蘇液體量和血管活性藥物用量比較

注：與對照組比較aP<0.05。

2.32組患者持續(xù)腎臟替代治療及腎功能恢復水平比較結(jié)果見表3。觀察組患者的持續(xù)腎臟替代治療時間、日濾過量及治療7 d后血肌酐顯著低于對照組，而治療7 d后24 h自主尿量顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表32組患者持續(xù)腎臟替代治療時間、日濾過量及7d后自主尿量和血肌酐水平比較

注：與對照組比較aP<0.05。

2.42組患者治療7d后存活率比較治療7 d后，對照組患者存活28例，存活率為82.4%；觀察組存活25例，存活率為89.3%；2組患者治療7 d后存活率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.59，P>0.05)。

3 討論

目前，液體復蘇治療是膿毒癥休克治療的基本措施之一[7-8]，研究表明，在6 h內(nèi)采取有效的液體復蘇能夠使膿毒癥患者的機械通氣時間減少，并使其病死率下降[4-5，9]。但也有研究認為，60%以上的膿毒癥患者在液體復蘇后第1天存在液體量負荷超量，超過40%的患者存在持續(xù)性液體負荷超量，且在合并AKI的患者中，進一步加劇了液體負荷超量[10]。還有研究證實，體內(nèi)如存在過度的體液聚集則可引起患者發(fā)生肺水腫、呼吸衰竭及心力衰竭等癥狀而造成患者病死率上升[11]。因此，在進行液體復蘇治療的過程中采取精確有效的容量負荷指導有著重要的意義。

有研究表明，脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測可作為目前精確評估心臟前負荷的有效指標[5]。有文獻報道稱，采取脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測全心舒張末容積指數(shù)與經(jīng)食道超聲心功能測定結(jié)果呈顯著正相關(guān)，并能夠?qū)σ后w復蘇量進行有效的指導[12]。在本研究中，觀察組患者采取了脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測指導液體復蘇，與對照組比較，在液體復蘇24 h后，患者的HR和CVP就恢復至正常范圍，同時，采用脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測指導液體復蘇，能夠使心臟達到最佳的前負荷量，從而提高心輸出量，有效改善腎臟灌注。且本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者液體復蘇后24 h多巴酚丁胺用量低于對照組，說明采取脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測能夠有效地根據(jù)心輸出量調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量。同時，觀察組患者的平均持續(xù)腎臟替代治療時間、日濾過量及治療7 d后血肌酐水平顯著低于對照組，治療 7 d 后24 h自主尿量顯著高于對照組，說明觀察組患者的腎功能恢復情況顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，膿毒癥AKI患者在液體復蘇過程中采用脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測能夠優(yōu)化液體管理，并在一定程度上提高了患者腎功能的恢復水平。

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