陶小冬， 朱慧

(1.江蘇省南通市婦幼保健院，江蘇省南通市 226000； 2.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇省南通市 226006)

1 初創(chuàng)階段

等級醫(yī)院創(chuàng)建前醫(yī)院管理基本停留在粗獷型階段，醫(yī)院行政職能部門除了日常監(jiān)管，完成大量臺賬資料外，很少運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具(戴明環(huán)PDCA、全面質(zhì)量管理TQM、品管圈QCC等)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價(jià)。按照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，實(shí)施持續(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)監(jiān)測是對醫(yī)院進(jìn)行追蹤評價(jià)的重要途徑，其中就包括了醫(yī)院運(yùn)行效率指標(biāo)、效益指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)(HMI)。醫(yī)院成功創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院后，如何突破管理瓶頸，進(jìn)一步利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)資源，優(yōu)化管理模式，逐步適應(yīng)大數(shù)據(jù)時(shí)代醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的要求是醫(yī)院必須面對的問題。為此，醫(yī)院多次組織到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，借鑒其他醫(yī)院的先進(jìn)理念，逐步形成適合本單位自身實(shí)際的管理模式。

1.1 人工數(shù)據(jù)分析

醫(yī)院信息系統(tǒng)尚不完善的階段，醫(yī)療質(zhì)量管理部門選取部分質(zhì)量指標(biāo)定期進(jìn)行分析，如平均住院日、入出院人次、床位使用率、病案甲級率、三基理論考試合格率、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療投訴構(gòu)成、主動上報(bào)醫(yī)療不良事件等，將醫(yī)療數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成圖表形式見圖1、圖2，在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議及全體醫(yī)師大會上進(jìn)行點(diǎn)評分析，除此以外，將醫(yī)院各專業(yè)上報(bào)到省質(zhì)控中心的數(shù)據(jù)與衛(wèi)生計(jì)生委每季度印發(fā)的全省質(zhì)量控制報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，并以持續(xù)改進(jìn)表格的形式發(fā)至相關(guān)科室，督促整改。通過醫(yī)療數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院管理取得了一定的成效，對于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)起到一定的作用。但由于數(shù)據(jù)的滯后性等問題，從長遠(yuǎn)看，人工數(shù)據(jù)分析遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足精細(xì)化質(zhì)量管理的要求。

圖1 各科室出院人次同期對比數(shù)據(jù)

圖2 2014年1—7月各科室手術(shù)臺次比較

1.2 存在弊端

1.2.1 分析耗時(shí)，存在偏差。人工數(shù)據(jù)搜集往往需要耗費(fèi)大量時(shí)間，數(shù)據(jù)來源于多個(gè)部門，各部門匯總的數(shù)據(jù)比較孤立，必須人為篩選有用的數(shù)據(jù)將其關(guān)聯(lián)，二次手工加工，數(shù)據(jù)量龐大時(shí)處理非常棘手，加上工作人員所學(xué)專業(yè)不同，分析能力有限，無法全面多角度地了解問題。

1.2.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制難以實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理部門收集的數(shù)據(jù)往往是終末數(shù)據(jù)，從收集數(shù)據(jù)到完成分析，形成報(bào)告需要一段時(shí)間，質(zhì)量控制存在一定滯后性，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制難以實(shí)現(xiàn)。

1.2.3 指標(biāo)零散，不成體系。各個(gè)部門提供的數(shù)據(jù)零散，指標(biāo)紛繁復(fù)雜，有些部門指標(biāo)沒有量化，不能直接進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，無法形成統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)體系。

現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)的是全過程質(zhì)量控制，而醫(yī)療質(zhì)量控制效果往往通過反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量特征的科學(xué)概念與具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體[1]，即醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)來體現(xiàn)。 指標(biāo)的制定與分析需要大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持，只有連續(xù)不斷日常數(shù)據(jù)信息的收集和指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)分析方法等科學(xué)手段的運(yùn)用，才能最終達(dá)到醫(yī)院精細(xì)化質(zhì)量管理的總目標(biāo)。

2 系統(tǒng)整合階段

2.1 成立專項(xiàng)管理小組，明確指標(biāo)

為改變以往數(shù)據(jù)、指標(biāo)分散的局面，醫(yī)院成立專項(xiàng)管理小組，統(tǒng)一扎口負(fù)責(zé)，形成一把手院長親自抓，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人具體抓，各臨床科室主要負(fù)責(zé)人及科室質(zhì)控員共同參與的管理網(wǎng)絡(luò)。每年初的醫(yī)療質(zhì)量(安全)管理委員會會議上，各部門根據(jù)衛(wèi)生行政部門管理規(guī)范、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、技術(shù)指南等要求，將本部門涉及的指標(biāo)或新增目標(biāo)等數(shù)據(jù)提交到會議上進(jìn)行討論，由扎口部門匯總后結(jié)合醫(yī)院前幾年運(yùn)行的數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析的方法預(yù)測目標(biāo)值，如：使用移動加權(quán)平均法預(yù)測出院患者平均住院日[2]。所有指標(biāo)制定后，由醫(yī)院與各科室簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任狀，確保指標(biāo)落實(shí)。

2.2 主動對接信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)調(diào)閱

信息工程師常駐醫(yī)院信息部門，便于管理小組實(shí)時(shí)對接業(yè)務(wù)，按照醫(yī)院要求建立以電子病歷為核心，醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS、醫(yī)院影像信息系統(tǒng)PACS、實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)科)信息系統(tǒng)LIS、遠(yuǎn)程安裝服務(wù)RIS為依托的質(zhì)量管理體系，不斷完善適合本院實(shí)際情況的信息系統(tǒng)[3]。同時(shí)按照要求設(shè)定不同人員(院長、職能科室負(fù)責(zé)人、科主任)調(diào)閱數(shù)據(jù)權(quán)限，并實(shí)時(shí)跟蹤相關(guān)科室人員處置情況，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、交互、全程的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)，明顯提高了監(jiān)控效率。如：院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門能夠通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)查看效益指標(biāo)、效率指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)完成情況，各科室間指標(biāo)橫向、縱向比，與目標(biāo)值比較等；對于病重、病危、轉(zhuǎn)科、搶救、手術(shù)、開展臨床路徑等病人的病歷，系統(tǒng)將會給予自動監(jiān)控，質(zhì)控部門通過系統(tǒng)實(shí)時(shí)調(diào)取，并在病歷系統(tǒng)醫(yī)生端對沒有按時(shí)完成的情況予以提示。

2.3 整合周邊系統(tǒng)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

除效益、效率、質(zhì)量指標(biāo)外，整合周邊應(yīng)用到電子病歷系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)質(zhì)控點(diǎn)的增加和危急值的實(shí)現(xiàn)。如危急值報(bào)告中，建立全院統(tǒng)一的危急值平臺，除了有常規(guī)LIS的危急值外，同時(shí)建立放射、CT、MRI、B超等檢查的危急值，實(shí)時(shí)顯示到電子病歷的操作界面中。改造用藥監(jiān)測程序，提供功能快速定位到所使用這些藥品的病人，并能自動打開該病人的病歷和醫(yī)囑，提高合理用藥監(jiān)測效率。單病種限價(jià)管理方面，通過改造醫(yī)生工作站，在醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)自動判斷該病人已發(fā)生費(fèi)用，超過費(fèi)用及時(shí)提醒，并在醫(yī)院醫(yī)保管理部門能實(shí)時(shí)查看并匯總，嚴(yán)格控制費(fèi)用。通過整合周邊系統(tǒng)，對提高質(zhì)控效率起到一定的作用。

3 持續(xù)改進(jìn)階段

國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中提到了開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本院質(zhì)量管理信息是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)之一。精細(xì)化質(zhì)量管理實(shí)施過程中，如何一方面根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門或者質(zhì)控部門發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，開發(fā)適合本院質(zhì)量管理實(shí)際的信息系統(tǒng)，同時(shí)又能滿足及時(shí)收集相關(guān)信息，支持?jǐn)?shù)據(jù)上報(bào)統(tǒng)計(jì)功能顯得尤為重要。下階段醫(yī)院設(shè)想在現(xiàn)有的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，加大投入，對現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，進(jìn)一步引進(jìn)新的、可靠的數(shù)學(xué)分析模型，完善與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相關(guān)的評價(jià)模型[4]。針對日常工作所需，達(dá)到系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)。

3.1 充分利用醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)

根據(jù)上級部門的要求，目前的系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了出院病人病案首頁自動、及時(shí)、完整、真實(shí)、持續(xù)、無人為干擾地與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)的傳輸，完成了HQMS數(shù)據(jù)對接工作。對接只是完成了數(shù)據(jù)的提取，利用數(shù)據(jù)分析、持續(xù)改進(jìn)以達(dá)到提升質(zhì)量是全面質(zhì)量管理的最終目的，醫(yī)院管理部門可以利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，特別是影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的負(fù)性事件指標(biāo)，如非計(jì)劃再次手術(shù)、24小時(shí)重返ICU、圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡發(fā)生率等建立數(shù)據(jù)分析模型，實(shí)時(shí)動態(tài)分析，在此基礎(chǔ)上管理人員將魚骨圖等分析方法嵌入，形成分析報(bào)告提供給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，確保醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管。

3.2 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)

等級醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則中明確了開展持續(xù)質(zhì)量評價(jià)與監(jiān)測是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)追蹤評價(jià)的重要方式，同時(shí)也是促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效手段，而實(shí)施科學(xué)評審監(jiān)測的基礎(chǔ)必須制定科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)及建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)(Continuous quality improvement，CQI)[5]。下階段醫(yī)院探索將PDCA、TQC、QCC、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績效評價(jià)、追蹤方法學(xué)等管理工具嵌入系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理目標(biāo)。

4 體會

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永恒的主題，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善、超越。信息技術(shù)的發(fā)展，“大數(shù)據(jù)”的普遍盛行，對醫(yī)院管理模式提出了更高要求，作為醫(yī)院管理者一定要樹立大數(shù)據(jù)意識，醫(yī)院管理部門應(yīng)加強(qiáng)自主開發(fā)與跨部門協(xié)作，以醫(yī)療大數(shù)據(jù)理念推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理。我院經(jīng)過探索與實(shí)踐，摸索出適合自身實(shí)際的以醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)分析為導(dǎo)向的精細(xì)化質(zhì)量管理模式，將數(shù)據(jù)分析技術(shù)價(jià)值充分地展現(xiàn)與利用，通過對醫(yī)院數(shù)據(jù)本身的分析得以及時(shí)了解問題、做好管理，幫助管理部門建立切實(shí)可行的對策。將傳統(tǒng)的以終末質(zhì)量評價(jià)為關(guān)注點(diǎn)的醫(yī)療質(zhì)量管理模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷^程、環(huán)節(jié)質(zhì)量的三級結(jié)構(gòu)管理控制，即基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理。通過數(shù)據(jù)挖掘和管理工具的應(yīng)用，提前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量隱患及缺陷，事前加以防范，取得了很好的效果，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

[1] 朱建平，章貴軍，劉曉葳.大數(shù)據(jù)時(shí)代下數(shù)據(jù)分析理念的辨析[J].統(tǒng)計(jì)研究,2014,31(2):10-19.

[2] 葉舟,付玲玲,馬金紅.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的實(shí)踐探討[J].中國醫(yī)院管理，2013,33(5):55-56.

[3] 施武生.依托醫(yī)院信息系統(tǒng)提高醫(yī)院質(zhì)量控制水平[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014,25(2):41-42.

[4] 魏威,何革,邵征洋,等.運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)中控制的體會[J].中國醫(yī)院，2013,17(6):42-44.

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[6] 楊海青，孟曉明.運(yùn)用信息化手段提升醫(yī)療質(zhì)量的多元化途徑[J].中國醫(yī)院管理解放軍醫(yī)藥雜志，2013,25(1):91-93.