田永生，吳君，方武，于小衛(wèi)，田佳奇

(漯河市中心醫(yī)院，河南省漯河市 462000)

漯河市是第四批城市公立醫(yī)院綜合改革國家聯(lián)系試點城市，從2016年11月底開始藥品零差價銷售，提高住院診查費、手術(shù)費、治療費、護(hù)理費、床位費，降低CT、磁共振、PET-CT醫(yī)療設(shè)備的檢查價格，實行以市為單位的藥品集中采購，落實“兩票制”，筆者通過研究河南省漯河市三甲A醫(yī)院醫(yī)改前后數(shù)據(jù)變化，為評價和推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革提供參考。

1 資料來源與方法

本文選取漯河市三甲A醫(yī)院作為研究對象，從醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后運行監(jiān)測表、醫(yī)院財務(wù)報表等選取改革前(2016年1—6月)和改革后(2017年1—6月)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行數(shù)據(jù)為分析樣本。采用定性與定量分析、趨勢分析法、比率分析法等研究方法，通過EXCEL對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，通過各個經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)的變化情況，客觀的分析醫(yī)改前后對A醫(yī)院影響效果。

2 結(jié)果分析

2.1 醫(yī)療服務(wù)量

醫(yī)改后醫(yī)院門急診人次數(shù)和出院人次數(shù)分別為391 853 人次和23 721人次，相比改革前分別增長6.17%和2.21%，醫(yī)改前后并沒有對醫(yī)院造成大的沖擊，醫(yī)療服務(wù)量繼續(xù)保持穩(wěn)步增長的趨勢(見表1)。

表1 醫(yī)改前和醫(yī)改后醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量變化情況

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

醫(yī)改后床位使用率與醫(yī)改前基本持平，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)17.85次，相比同期多3.55次；百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入37.25元，增加4.14元，增長12.50%；出院患者平均住院日9.7 d，減少0.9 d；說明醫(yī)改后醫(yī)院管理繼續(xù)加強(qiáng)，資源得到充分利用，潛力得到充分挖掘，醫(yī)療質(zhì)量和工作效率進(jìn)一步提升(見表2)。

表2 醫(yī)改前和醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)效率對比情況

2.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)影響分析

該院醫(yī)療收入同比增加3 779.99萬元，增長11.31%，主要是醫(yī)療服務(wù)價格政策性調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加。調(diào)整的醫(yī)務(wù)性收入同比增加1 682.13萬元，增長24.48%，調(diào)整的醫(yī)務(wù)性收入占比提高2.44個百分點，其中：除治療收入下降外，手術(shù)、護(hù)理、床位、住院診察收入相比基期均增幅較大，占比提高，符合醫(yī)改努力提升醫(yī)務(wù)性收入的目的。藥品收入(不含中藥飲品)減少316.46萬元，下降2.24%；藥占比(不含中藥飲品)37.06%，同比下降5.14個百分點，說明藥品實行零差率銷售和集中采購后，藥品虛高價格得到大幅壓縮，藥品價格下降明顯?；炇杖肼杂邢陆?，與醫(yī)院開展化驗試劑二次議價有關(guān)，但部分非醫(yī)務(wù)性收入快速增長，檢查和衛(wèi)生材料收入分別增長29.22%和23.94%(見表3)。

表3 醫(yī)改前和醫(yī)改后醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)情況

2.4 收支結(jié)余分析

醫(yī)院醫(yī)改后結(jié)余1 855.98萬元，醫(yī)療結(jié)余增加158.92萬元，醫(yī)改前后收支結(jié)余沒有大的波動，醫(yī)院平穩(wěn)運行(見表4)。

表4 醫(yī)改前和醫(yī)改后醫(yī)院收支結(jié)余情況

2.5 患者次均費用構(gòu)成分析

門診患者次均費用增加21.89元，增長10.01%。門診診查費和手術(shù)費分別增長8.65%和135.78%，符合提高醫(yī)療服務(wù)價格的預(yù)期目的。但是門診患者次均費用中藥品費增加2.89元，增長3.14%，不降反升，與醫(yī)改目標(biāo)相背離。主要原因：一是因取消藥品加成和集中采購后醫(yī)院藥品大幅下降，市場上的藥店失去價格優(yōu)勢，造成本市和周邊地市群眾，以及慢性病患者更愿意到醫(yī)院買藥(見表5)。二是寬松的醫(yī)保政策，慢性病患者可以一次拿一個月以上的藥。醫(yī)保病人和慢性病患者門診人次同比上升24.33%和17.15%，藥品收入增長27.52%和8.50%，造成人均藥品費不升反降?？鄢咭蛩赝?，人均檢查費增加10.69元，增長18.48%，占門診患者次均費用增加額的48.84%，由此可見次均檢查費的增加是造成醫(yī)院門診患者次均費用增加的主要原因(見表6)。

表6 醫(yī)改前和醫(yī)改后醫(yī)保和慢性病患者增長情況

在出院患者次均費用中，因取消藥品加成和集中采購等醫(yī)改政策的實施，出院患者人均藥品費下降8.01%。因體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格得到提高，人均診查費、手術(shù)費、護(hù)理費增長明顯，但人均檢查費和衛(wèi)生材料費也大幅增加，分別增長30.85%和22.41%，兩項合計增加636.76元，占出院患者次均費用增加額的80.95%(見表7)。

表7 醫(yī)改前和醫(yī)改后住院患者次均費用對比情況

2.6 患者負(fù)擔(dān)變化情況

門診患者次均費用和出院患者次均費用均不同程度的增加，分別增加21.89元和786.57元。門診患者次均費用經(jīng)報銷后患者多負(fù)擔(dān)20.08元；出院患者次均費用雖增加，個人負(fù)擔(dān)卻減少145.82元，符合醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、群眾負(fù)擔(dān)不增加的醫(yī)改要求(表8)。

表8 醫(yī)改前和醫(yī)改后患者負(fù)擔(dān)情況對比

3 討論

醫(yī)改后醫(yī)院醫(yī)療收入穩(wěn)步增長，收支結(jié)余保持在合理范圍內(nèi)。住院患者次均醫(yī)藥負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)效率同步提升，“以藥養(yǎng)醫(yī)”根源得到根除，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，藥占比(不含中藥飲片)下降明顯，醫(yī)院總體的運行態(tài)勢較為平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)因價格調(diào)整而帶來的異常波動。但從中仍發(fā)現(xiàn)一些問題：

3.1 藥占比仍較高

漯河市實行藥品零差率和集中采購后，A醫(yī)院藥占比(不含中藥飲品)37.06%，同比下降5.14個百分點。但依照2017年5月國家衛(wèi)生計委等7部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》中要求，在前4批試點城市中，公立醫(yī)院還需要在年內(nèi)實現(xiàn)藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右。雖然藥占比較改革前有所降低，但藥品費用仍然是醫(yī)療費用的構(gòu)成主體[1]。現(xiàn)有藥占比與國家要求目標(biāo)仍有很大距離。主要原因有以下幾點：

3.1.1 門診診查費與醫(yī)務(wù)勞動不匹配?，F(xiàn)行門診醫(yī)療服務(wù)價格與勞務(wù)付出不匹配，A醫(yī)院作為三級醫(yī)院，主任醫(yī)師門診診查費才5元，副主任醫(yī)師才4元，遠(yuǎn)低于實際勞務(wù)付出，部分醫(yī)務(wù)人員由于藥品回扣的利益驅(qū)動，存在多開藥、亂開藥、開好藥的問題。

3.1.2 醫(yī)保和慢性病患者回流現(xiàn)象嚴(yán)重。實行藥品零差率和集中采購后，試點醫(yī)院相對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療技術(shù)水平高，醫(yī)務(wù)人員集中，藥品種類豐富，藥品價格大幅下降等因素，大量常見病、慢性病患者更愿意醫(yī)院拿藥，直接促成醫(yī)院門診藥品收入增加。

3.1.3 醫(yī)院藥品管控流于形式。雖然A醫(yī)院也在開展合理用藥“五項制度”“雙十”制度、抗菌藥物不合理應(yīng)用處罰制度等，并成立成立臨床用藥督導(dǎo)組，每月對雙十歸檔病歷進(jìn)行評價，但是實際并未有效執(zhí)行，加上科室醫(yī)生為患者開藥存在信息系統(tǒng)賬號共用的現(xiàn)象，無法準(zhǔn)確統(tǒng)計和監(jiān)督哪些醫(yī)生不合理用藥，同時實際過程中不合理用藥的醫(yī)生的處罰也未與績效掛鉤，醫(yī)生的不合理用藥習(xí)慣沒有得到有效根治。

3.2 檢查和耗材收入增長過快

在取消藥品加成后，醫(yī)院出現(xiàn)新的增長點，雖A醫(yī)院開展了與經(jīng)銷商二次議價、高值耗材二級庫管理等措施，但是檢查和耗材收入仍然快速增長，究其原因：一是雖然醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中大型醫(yī)療設(shè)備檢查價格下降6%，但是檢查價格與成本不匹配，檢查項目有利可圖，為了盡快收回購買大型設(shè)備的成本，導(dǎo)致過度檢查的情況；二是檢查收入直接與醫(yī)生收入掛鉤，醫(yī)生為多拿績效，造成多檢查、濫檢查的現(xiàn)象；三是衛(wèi)生材料可以順加5%，造成耗材的過快增長，出現(xiàn)以“耗材養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象；四是部分高值耗材存在回扣現(xiàn)象，個別醫(yī)生為自身利益考慮出現(xiàn)濫用耗材的情況。

4 建議

4.1 建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整體制

按照醫(yī)藥費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，合理、動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格[2]。通過進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，降低檢查和化驗的醫(yī)療服務(wù)價格，把過高的檢查價格降下來，使檢查費用與成本基本相符；合理提升醫(yī)院門診診查費，使門診診查費與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值相匹配，提高部分價格納入醫(yī)保報銷，整體不增加群眾負(fù)擔(dān)。

4.2 降低耗材虛高價格

一是實現(xiàn)衛(wèi)生材料零差率銷售。切斷耗材與醫(yī)院之間的利益鏈條，改變多銷耗材的逐利機(jī)制，使公立醫(yī)院回歸公益性。二是落實耗材集中招采。保證醫(yī)用耗材質(zhì)量的前提下，通過專家遴選，議價談判，保證臨床需求，落實兩票制，擠壓耗材虛高價格。

4.3 建立與醫(yī)保聯(lián)動的運行機(jī)制

醫(yī)療、醫(yī)保以及醫(yī)藥3個系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)、相互依存、相互制約，共同為患者服務(wù)[3]。醫(yī)改很多政策都需要醫(yī)保部門的參與和落實，也只有醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保相互聯(lián)動、緊密配合才能保證醫(yī)改工作的順利推進(jìn)。

一是需要加強(qiáng)分級診療建設(shè)。提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類，使常見病、多發(fā)病、慢性病患者下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕公立醫(yī)院的工作量，使大醫(yī)院和專家把主要精力放在處理危急重癥病人身上，真正實現(xiàn)急慢分診，上下聯(lián)動的運行模式。二是改革醫(yī)保支付方式。改變目前按項目付費的方式，實行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，增加對醫(yī)藥費用的約束力，減少利益誘惑下的不良用藥和過度檢查行為發(fā)生，使醫(yī)生真正做到“因病施治”“對癥下藥”，減輕廣大患者不合理的費用負(fù)擔(dān)[4]。

4.4 加強(qiáng)合理用藥和使用耗材的管理

藥品零差率的實施對醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展提出了新要求[5]。由以藥品為中心轉(zhuǎn)為為臨床服務(wù)為中心，以藥品保障為中心轉(zhuǎn)為臨床服務(wù)個人為中心，A醫(yī)院藥劑科要充分利用信息系統(tǒng)，一人一號，加大統(tǒng)計和監(jiān)控醫(yī)生的用藥情況，指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)院藥品和衛(wèi)生材料的預(yù)算管理，細(xì)化二級、三級明細(xì)，耗材科做到無預(yù)算不采購；加大衛(wèi)生材料采購管理，杜絕臨床科室先行采購再補辦入庫的行為[6]。推行條形碼技術(shù)，實行動態(tài)管理、實時監(jiān)控，保證高值耗材從入庫、使用至收費全過程信息可追溯[7]。

此外，醫(yī)院要積極開展薪酬制度的改革，合理提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇。改變公立醫(yī)院獎金發(fā)放的局限性和逐利傾向，相應(yīng)醫(yī)改的政策導(dǎo)向[8]。建立與崗位職責(zé)、工作業(yè)績、職業(yè)道德等關(guān)聯(lián)的激勵機(jī)制和對不合理用藥、亂用耗材的約束機(jī)制，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

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