周航，裴征，劉亮，李鹿鹿,梁景亮，崔德行

(1.天津市濱海新區(qū)塘沽街新港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津市 300456； 2.天津第五中心醫(yī)院，天津市 300450；3.天津市北辰區(qū)北倉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津市 300400； 4.天津市濱海新區(qū)塘沽街解放路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津市 300452)

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，建立城市醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，進(jìn)而形成“急慢分治、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)格局。分級(jí)診療是指按照患者疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，要求不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級(jí)疾病的治療。分級(jí)診療工作的開展是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用的重要抓手。本研究旨在通過了解分級(jí)診療制度實(shí)施以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知情況，分析影響患者選擇分級(jí)診療的關(guān)鍵因素，為分級(jí)診療工作的順利實(shí)施提供佐證依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取隨機(jī)抽樣的原則，選取天津市濱海新區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采用攔截式調(diào)查對(duì)機(jī)構(gòu)就診的1 246名就診患者發(fā)放調(diào)查問卷。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷1 246份，回收有效問卷1 222份，有效問卷回收率均為98.07%。利用SPSS 19.0軟件分析，調(diào)查問卷的分半信度為0.88，Cronbach α系數(shù)為0.87。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對(duì)各個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患者進(jìn)行調(diào)查和訪談。調(diào)查內(nèi)容包括：患者的基本信息、患者就診意愿、轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，對(duì)分級(jí)診療模式的認(rèn)知情況和支持程度，以及對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)劣勢的評(píng)價(jià)等內(nèi)容。

1.3 研究方法

采用Epidata3.1對(duì)回收的調(diào)查數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，采用卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行檢驗(yàn)；采用Logsitic后回歸模型對(duì)影響患者就診時(shí)選擇分級(jí)診療的因素進(jìn)行分析、歸納。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

被調(diào)查的患者中，女性患者略高于男性，男女比例為0.78∶1，患者年齡主要集中在31～50歲，占調(diào)查總數(shù)的46.3%，文化程度主要以大專和本科學(xué)歷為主，分別占調(diào)查總數(shù)的39.0%和34.6%。被調(diào)查患者的居住地主要分布在城市地區(qū)(55.7%)，工作性質(zhì)以行政事業(yè)單位為主，占總數(shù)的43.5%(見表1)。

2.2 患者就診意愿及影響因素分析

調(diào)查對(duì)患者患病時(shí)選擇首診機(jī)構(gòu)的意愿進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者502人，占調(diào)查總數(shù)的41.1%，選擇二級(jí)和三級(jí)以上醫(yī)院就診的患者分別為358人和362人，占比29.3%和29.6%。對(duì)影響患者就診選擇的因素進(jìn)行歸納分析。選擇社區(qū)醫(yī)院就診的患者中，有88.1%的患者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠提供方便快捷的醫(yī)療服務(wù)，72.3%的就診患者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上占有優(yōu)勢；選擇二級(jí)及以上醫(yī)院就診的患者認(rèn)為，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同感是吸引其就醫(yī)的主要因素。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析結(jié)果顯示，選擇不同機(jī)構(gòu)就診的患者在各影響因素的評(píng)價(jià)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，見表2。

表1 調(diào)查患者基本情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)劣勢分析

在推行分級(jí)診療工作中，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力和水平尤為關(guān)鍵。本研究基于患者角度，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢和劣勢進(jìn)行分析。相較于二、三級(jí)醫(yī)院，被調(diào)查患者認(rèn)為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有服務(wù)方便快捷，醫(yī)療費(fèi)用較低和醫(yī)保報(bào)銷比例較高等優(yōu)勢，分別占調(diào)查總數(shù)的83.33%、71.54%和57.72%；同時(shí)被調(diào)查者認(rèn)為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在技術(shù)設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院和醫(yī)生聲譽(yù)以及衛(wèi)生環(huán)境條件等方面較之二、三級(jí)醫(yī)院尚有不足，見表3。

表2 影響患者就診選擇的主要因素分析

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較之二、三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)劣分析

2.4 患者分級(jí)診療認(rèn)知和影響因素評(píng)價(jià)

被調(diào)查的患者中僅有273人了解分級(jí)診療工作、實(shí)施流程等內(nèi)容，這一比例占22.4%?；颊咄ㄟ^詢問、閱讀宣傳材料等形式稍作了解后，有631名患者認(rèn)為分級(jí)診療工作很有意義，同時(shí)有656人認(rèn)為分級(jí)診療在實(shí)際的診療服務(wù)工作中是具有可行性的，兩項(xiàng)比例分別占調(diào)查總數(shù)的51.6%和53.7%。被調(diào)查的患者中愿意在患病就診時(shí)選擇分級(jí)診療的有790人，占調(diào)查總數(shù)的64.6%；調(diào)查結(jié)果同時(shí)顯示，近一半的被調(diào)查患者認(rèn)為分級(jí)診療工作意義不大或無意義，認(rèn)為分級(jí)診療在實(shí)際操作中不可行的人數(shù)占32.1%，并有35.4%的就診患者表示不會(huì)選擇分級(jí)診療，見表4。

表4 患者對(duì)分級(jí)診療工作的認(rèn)知情況調(diào)查

將被調(diào)查患者患病就診時(shí)是否選擇分級(jí)診療作為因變量(會(huì)=1，不會(huì)=0)，以患者性別、年齡、文化程度、居住地、工作性質(zhì)、服務(wù)是否方便快捷、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療質(zhì)量、機(jī)構(gòu)認(rèn)可度、服務(wù)能力、醫(yī)保報(bào)銷比例和服務(wù)態(tài)度等12個(gè)指標(biāo)選定為協(xié)變量進(jìn)行列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)和Fisher’s精確檢驗(yàn)，以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)觀察各組指標(biāo)間是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

將卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，其中年齡、文化程度、工作性質(zhì)作為分類變量代入模型中觀察影響患者選擇分級(jí)診療就診的影響因素。由表6可見，本研究所調(diào)查的患者的性別、居住地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度不能歸結(jié)為影響患者患病選擇分級(jí)診療就診的影響因素，同時(shí)根據(jù)模型分析顯示，影響患者選擇分級(jí)診療就診的主要影響因素包括被調(diào)查患者的年齡、文化程度、方便快捷就醫(yī)、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和醫(yī)保報(bào)銷比例。研究結(jié)果顯示，患者年齡與選擇分級(jí)診療就診呈反比關(guān)系，與其他影響因素成正比關(guān)系，同時(shí)提示醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從以上方面進(jìn)行綜合改善。

表5 各協(xié)變量卡方檢驗(yàn)結(jié)果(α=0.05)

表6 影響患者選擇分級(jí)診療就診因素的Logistic回歸分析(α=0.05)

3 政策建議

3.1 加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)投入力度，提升服務(wù)質(zhì)量和人員素質(zhì)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)有限，醫(yī)療設(shè)備投入不足等，是居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)缺乏信任的重要因素。同時(shí)研究表明，患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度不高、衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境較差也是制約患者就診選擇的關(guān)鍵因素[1]。因此應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)院的財(cái)政投入,完善基層醫(yī)院的硬件設(shè)施，特別是影像、檢驗(yàn)等輔助科室建設(shè)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診功能，改善服務(wù)環(huán)境；著力提高人員素質(zhì)，完善全科醫(yī)生的培養(yǎng)，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立 “雙向協(xié)作轉(zhuǎn)診醫(yī)院” 由三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)等；合理提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工資水平，完善福利補(bǔ)貼制度，適當(dāng)放寬晉升考核標(biāo)準(zhǔn)，拓寬晉升渠道，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[2]。

3.2 完善“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，促進(jìn)患者合理分流

調(diào)查結(jié)果中，就診方便快捷、醫(yī)保報(bào)銷比例較高是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢和患者首選就診的主要原因。為落實(shí)分級(jí)診療，提高患者基層就診率，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善醫(yī)療、 醫(yī)保、 醫(yī)藥政策上的“三醫(yī)” 聯(lián)動(dòng)機(jī)制，首先，探索并完善醫(yī)保差異化支付政策,特別是門診服務(wù)和首診上轉(zhuǎn)患者的報(bào)銷差異,通過醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)杠桿作用拉開基層與三級(jí)醫(yī)院之間的報(bào)銷差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)和及時(shí)回社區(qū)康復(fù)治療[3]；其次完善基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品目錄和品種配備，如設(shè)置智能藥庫，保證患者使用的常規(guī)治療藥物和習(xí)慣性藥物在基層得到滿足，同時(shí)擴(kuò)大基層的用藥報(bào)銷范圍，促進(jìn)患者有效就診和轉(zhuǎn)診[2]；第三，在進(jìn)一步提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高人員素質(zhì)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，適當(dāng)縮減大醫(yī)院門診服務(wù)，僅保留專家門診診斷疑難疾病的功能，為預(yù)約轉(zhuǎn)診提供服務(wù)空間[4]。

3.3 建立宣傳長效機(jī)制，普及分級(jí)診療服務(wù)新模式

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查的患者中僅有22.36%了解分級(jí)診療的服務(wù)模式，分級(jí)診療的宣傳工作不到位，居民保健意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致了患者知曉率和利用率不高，進(jìn)而阻礙了分級(jí)診療制度的落實(shí)。重視并做好宣傳工作,是外界了解分級(jí)診療政策的重要途徑，能夠有效地引導(dǎo)衛(wèi)生資源的合理流動(dòng)[5]。因而衛(wèi)生行政部門聯(lián)合社區(qū)，利用展板、發(fā)放宣傳資料等形式主動(dòng)向患者講解分級(jí)診療模式，使居民了解其職能；同時(shí)有效利用新媒體資源，如網(wǎng)絡(luò)、微信等手段豐富分級(jí)診療政策的宣傳內(nèi)涵[6]；其次，充分利用社區(qū)機(jī)構(gòu)的輻射功能，通過定期召開宣講會(huì)、舉辦活動(dòng)等形式， 提高居民對(duì)分級(jí)診療模式的知曉率，從而使分級(jí)診療制度得到有效的實(shí)施。

[1] 崔華欠,方國瑜,楊陽,等.廣州市社區(qū)居民對(duì)分級(jí)診療模式的知曉和認(rèn)知情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014(34):4123-4126.

[2] 周瑞,趙琨,齊雪然.我國目前分級(jí)診療工作中的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2016(10):1116-1119.

[3] 鄭蕾.分級(jí)診療制度建設(shè)的影響因素分析及對(duì)策研究[J].中國醫(yī)院管理,2016(11):28-30.

[4] 王林浩.浙江省分級(jí)診療問題與對(duì)策研究[D].杭州：浙江大學(xué),2015.

[5] 李宇飛,王虎峰,李穎,等.患者視角下北京市某區(qū)基層首診制影響因素質(zhì)性研究[J].中國醫(yī)院管理,2016(2):4-6.

[6] 王亞莉.百姓對(duì)分級(jí)診療體系認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015(6):423-425.